尿毒症患者医院感染及危险因素分析

□ 陈美荷 CHEN Mei-he 朱冬红 ZHU Dong-hong

尿毒症是由于慢性肾功能衰竭所引起的一系列代谢紊乱和症状体征，严重影响尿毒症患者的健康和生活质量，维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是治疗尿毒症患者的主要手段，可清除代谢产物、稳定电解质平衡、净化血流等[1]。然而，尿毒症MHD患者由于免疫功能低下、机体耐受性差、营养不良、长期依赖血液透析等因素影响[2]，使得其容易发生医院感染。为此，本研究通过对284例尿毒症MHD患者进行回顾性调查分析，探讨尿毒症患者的医院感染特点及影响尿毒症MHD患者发生院内感染的因素，构建Logistic回归概率预测模型，采用ROC曲线评价模型效果。

资料与方法

1.研究资料。选取2018年1月—2020年4月在浙江省台州医院肾内科收治的284例进行MHD的尿毒症患者作为研究对象，纳入标准：(1)均符合尿毒症的诊断标准[3]；(2)均进行了1个月以上的血液透析，无透析禁忌证；(3)患者收住院时未发生感染；(4)临床资料较为完整。排除标准：合并心肺肝脑等器官功能障碍、合并恶性肿瘤、入院前已开始或入院时已存在感染、临床资料不完整者等。284例进行MHD的尿毒症患者，其中男147例，女137例；年龄35～80岁，平均64.8±10.6岁；病程3个月～10年，平均2.4±1.3年；透析时间2个月～6年，平均2.6±1.7年。

2.研究方法。查阅医院感染报表和住院病历，依据《医院感染诊断标准》(2001年)[4]，将284例尿毒症MHD患者分为感染组(76例)和未感染组(208例)。收集尿毒症患者的临床资料，包括性别、年龄、文化程度、体重指数、病程、透析时间、吸烟史、基础疾病(慢性肺部疾病、心血管疾病、糖尿病、高血压、脑血管疾病等)、糖尿病肾病、血清白蛋白、血红蛋白、血清肌酐、C反应蛋白、透析充分情况(KT/V)、感染部位(呼吸道、泌尿道、消化道、穿刺伤口、其他部位)、医院感染情况、住院时间等。

3.统计学分析。采用SPSS22.0软件进行统计分析，两组间单因素比较采用χ2检验，采用Logistic回归法筛选危险因素和构建模型，模型评价采用ROC曲线法；p＜0.05表示分析有统计学意义。

结果

1.尿毒症MHD患者医院感染发生率及感染分布分析。对284例尿毒症MHD患者进行调查，有76例(26.8%)尿毒症患者发生了医院感染，其中呼吸道感染29例(38.2%)、泌尿道感染22例(28.9%)、消化道感染15例(19.7%)、穿刺创口感染6例(7.9%)、其他部位感染4例(5.3%)。

2.影响尿毒症MHD患者医院感染的单因素分析。由表1可知，两组间的年龄、体重指数、长期吸烟史、糖尿病肾病、基础疾病、血清白蛋白、C反应蛋白、透析不充分、住院时间等因素比较差异存在统计学意义(p＜0.05)。

3.影响尿毒症MHD患者医院感染的多因素筛选及模型评价分析。以MHD患者是否并发医院感染为模型的因变量(Y未感染组=0，Y感染组=1)，将表1筛选有统计学意义的因素为模型的自变量，进行多因素Logistic回归分析。由表2可知，影响尿毒症MHD患者医院感染的影响因素包括年龄、糖尿病肾病、基础疾病、血清白蛋白、透析不充分及住院时间。根据多因素逐步Logistic回归分析的结果来构建二分类Logistic回归预测模型：采用ROC曲线法评价Logistic回归预测模型的效果，由图3可知，该ROC曲线下面积为0.897(95%CI：0.829～0.954)，面积接近0.9，明显大于机会线下的面积0.5(p＜0.01)，表明所建立的Logistic回归风险预测模型的效果较好，预测准确率高达89.7%。

表1 影响尿毒症MHD患者医院感染的单因素分析[n(%)]

表2 影响尿毒症MHD患者医院感染的多因素Logistic回归分析

图1 多因素Logistic回归概率预测模型的ROC曲线图

讨论

1.尿毒症MHD患者的医院感染特点及其发病原因分析。本研究显示，尿毒症MHD患者医院感染发生率为26.8%，这与吴歌等人[5]报道的尿毒症MHD患者医院感染率为30.3%相近，说明进行MHD的尿毒症患者具有较高的院内感染率，应引起医护人员的高度重视，早期采取预防性措施，降低尿毒症MHD患者的院内感染率。引起尿毒症MHD患者发生院内感染的原因可能包括[6-7]：(1)体液免疫因子如IgM、IgA、相关补体等严重减少，T淋巴细胞、自然杀伤细胞数量及功能减退，巨噬细胞失去正常吞噬功能；(2)大量氨基酸丢失导致各种免疫蛋白、细胞因子合成障碍，使得患者免疫力下降；(3)长期血液透析和住院，使得患者接触院内病原菌并发生感染的机会明显增加。本研究还显示，进行MHD的尿毒症患者感染部位主要分布于呼吸道、泌尿道及消化道，这与栾仲秋等人[8]报道的感染部位分布相近。

2.影响尿毒症MHD患者医院感染的危险因素分析。(1)年龄和基础疾病：老年人群发生医院感染的风险系数为2.64，老年人群由于基础免疫力较差，再加上尿毒症和MHD导致营养不良，使得老年患者的自身免疫力下降；有2种以上基础疾病的患者其发生医院感染的风险系数为3.60，基础疾病如糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症等，容易导致机体的代谢紊乱，从而进一步降低了其机体免疫力[9]，增加了医院感染的机会。(2)糖尿病肾病：其引起医院感染的风险系数高达4.77，这可能与其蛋白质、补体、淋巴细胞、免疫球蛋白等合成不足，降低了对病原菌的杀伤能力，再加上糖尿病引起的高糖环境，容易促进体内病原菌的生长繁殖[10]，从而导致医院感染的发生。(3)血清白蛋白：低蛋白血症引起医院感染的风险系数为2.39，这可能与长期MHD的尿毒症患者多数存在营养不良，免疫球蛋白合成下降，从而导致医院感染的风险增加。(4)透析不充分：血液透析不充分其导致医院感染的风险系数为4.32，透析不充分使得患者容易出现食欲不振、胃肠道功能紊乱等[11]，从而引起营养物质摄入不足，导致患者机体免疫功能下降。(5)住院时间：长期住院患者，所在的病房空气及卫生质量较差，容易吸入污染的空气，接触受污染物品，再加上住院期间接受各种侵入性操作和使用多种广谱抗菌药物，从而导致尿毒症MHD患者医院感染的概率升高[12]。

3.影响尿毒症MHD患者医院感染的Logistic回归预测模型评价。随着生物医学统计领域的兴起和发展，以大数据为基础，经常借助一些统计学模型来预测疾病的流行状况，比如新冠肺炎的疫情预测模型[13]，对新冠肺炎的感染人数和死亡人数等进行预测，有助于指导社会进行预防和干预。本研究纳入多因素Logistic回归预测模型的因素有6个，ROC曲线下的面积为0.897，其风险概率预测准确率接近0.9，证明所建立的风险概率预测模型预测效果和稳定性较好，能够较准确地预测尿毒症MHD患者发生医院感染的风险。然而，本研究所纳入模型的影响因素仍然较少，因素间可能存在相互作用，而且所纳入的总样本和感染样本仍然不够大，这一定程度上会影响预测模型的稳定性和预测效果；在今后的研究中，有待进一步扩大研究样本，采用文献荟萃分析方法，尽量纳入更多潜在的影响因素，控制混杂因素的影响，构建更为稳定且有效的预测模型，并根据这些参数建立预测应用模型，方便医护人员筛查使用。