胫骨横搬器治疗糖尿病足的针对性护理

周 智，徐晓燕，吕 乾，白 艳，李 霞，曾晓霞，李俊竹

[关键字] 长骨横搬器；糖尿病足；创面；外固定；护理

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是继心血管疾病和肿瘤之后严重威胁人类健康的全球性疾病，患病率逐年上升，患病年龄亦日趋年轻化[1]。而糖尿病足作为糖尿病最严重的并发症之一，严重影响者患者的身心健康和生活质量，也是目前许多国家5 个主要致残性疾病之一[2]。无论是内科内科支持治疗还是外科各种方手术等方式控制创面感染，均愈合能力差。严重者给予截肢不但致残甚至致死的危险。因此，920 医院采用Llizarov 技术原理，对本研究纳入2015 年7 月～2017 年9 月医院收治的23 例糖尿病足创面患者，通过自制长骨横搬器对糖尿病足创面进行胫骨横搬术进行手术的患者，科学地制定护理措施，做好术前血糖监测，心里护理，术后创面护理，针道护理及饮食指导等有效护理措施进行针对性护理，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2015 年7 月～2017年9 月医院收治的糖尿病足创面患者23 例，其中男性18 例，女 性5 例，年 龄45～778 岁，平 均61.5岁。糖尿病足的病程3～15 d，平均9 d。纳入标准：（1）符合2008 年世界卫生组织标准的糖尿病足患者[3]；（2）明确诊断为糖尿病足且Wagner 分级为IV 级的患者；（3）依从性好，内科保守治疗失败的患者；（4）有小腿截肢手术指征，但患者有强烈保肢愿望血糖平稳的患者；排除标准：（1）诊断糖尿病足，但Wagner分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型患者；（2）依从性差且血糖控制不平稳的患者；（3）基础疾病重，全身情况差的患者（患有严重心肺脑疾病、肾病等危急患者）。

1.2 术前护理

1.2.1 血糖管理 持续存在的高血糖状态不仅增加病人的手术难度[4]，往往提高了术后的感染风险导致手术失败。因此对糖尿病人在术前做好科学有效的管理是十分关键的。采用多学科协作的护理模式，指定总责任护士和责任组长专人负责血糖监测情况，邀请内分泌科、营养科、皮肤科等相关科室进行护理会诊。在专科护理专家的指导下，在内分泌专科医师指导下配合医生严格按正确执行医嘱，以药物为主、饮食为辅的联合治疗理念控制血糖，早晨空腹血糖控制在6～8 mmol/L 之间，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下。

1.2.2 针对性护理 对于采用药物、饮食治疗血糖血糖控制欠佳及感染严重的患者，在医生给予一期清创，清除感染组织后继续监测血糖控制、创面观察护理、抗感染及纠正贫血、低蛋白血症、营养不良等相关并发症的对应治疗，使血红蛋白>90 g/L,白蛋白>30 g/L,特别每班护士要关注患者检验的“危急值”结果、做好等统计并立刻报告医生处置，无手术禁忌后行择期手术。

1.3 术后护理

1.3.1 心理护理 糖尿病足患者，不仅身体上承受着痛苦，在心理上更是承受着巨大的压力的，由治疗带来的经济负担更是困扰着患者加上对手术期望值过高等，各种不良因素都会导致患者产生焦虑、紧张、烦躁、恐惧等不良情绪。而这些精神紧张因素，可致胰高血糖素分泌增加引起血糖波动[5]。因此沟通非常重要，做好心理疏导，多和患者交流，耐心倾听，打消顾虑，使患者保持乐观的心态积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

1.3.2 术后血糖持续监测 实行该手术，血糖控制是基础。因此血糖监测是一个延续过程，穿插在整个治疗过程之中。术后严格尊医嘱监测血糖，按时监测，准确记录，交接班清楚，为治疗提供科学的信息，同时注意低血糖的发生。

1.3.3 胫骨横搬器的护理 患者在采用胫骨横搬器固定，该技术对于传统技术是一种颠覆，该技术可以大大改善感染足远端的血供，感染创面骨及软组织得到充足的营养供给，是创面愈合速度及程度得到有效改善，提高创面愈合能力[6]。整个治疗期间针对性地做好以下几点：（1）严密观察外固定架的稳定性，注意螺钉是否松动，保持固定有效性。（2）在观察针道周围有无红肿、渗血、渗夜的同时保持针道皮肤处清洁，用盐水擦拭2 次/d，禁用碘伏擦洗湿敷针眼（因碘伏对针道刺激较重，有患者出现针道扩大皮肤坏死、过敏现象）保持创面干燥，观察创面的颜色，注意有无异味，创面每日坚持换药。观察足背动脉波动情况，做好记录。告知患者和家属如针孔处有结痂不能剔除，积极预防感染。（3）因佩戴外固定架时间较长（2～3 个月），并且外固定架需每天定时、定量调整，如果外固定架调整方向及速度改变将会出现严重后果，（胫骨横搬部位皮肤过度牵张而坏死、截骨骨片挤压骨折等），因此患者必须具备良好的医丛性。（4）该外固定架的使用在术后苏醒后即可下床行走，不限制患者活动，但毕竟给患者行动带来诸多不便，因此要做好患者的舒适护理，卧床时外固定下衬垫软枕适当抬高，促进患肢血液循环，保持患肢功能位。下床活动时必须扶拐行走活动，注意防止跌倒，外架侧边开口的长裤，既方便穿脱又可以有效保暖。（5）搬移过程中的管理，一般术后5～7 d 开始横向搬移，每天搬移1 mm,分3次完成，搬移7 d,骨窗骨片向外搬移0.7 cm 后停止向外搬移。然后往回搬移0.7 cm，如此反复2～3 次。每7 d 复查X 片，搬移结束后维持6～8 w，复查X 片并拆除外固定架，整个周期10～14 w。（6）搬移停止后的管理，术后2～3 个月后搬移结束，此时开窗骨片固定对搬移部位皮肤刺激较小，如有渗液可用盐水清洗针道后干纱布包裹针道，如无渗液敞开针道，多晒太阳紫外线灭菌。

1.3.4 饮食指导 合理的饮食指导不仅能很好地促进肉芽生长，加快创面愈合，还能增强体质，避免感染，控制血糖的升高。因此，给予糖尿病饮食，采取以高膳食纤维、低糖、低盐、低脂肪、高蛋白的饮食为主，不同的患者饮食习惯迥异，针对性指导改变不良饮食习惯。同时邀请营养科专家进行会诊给予科学的饮食指导，确保饮食规律，合理得当。既保证创面良好生长，又将血糖控制在正常范围，为手术成功打好基础。

1.3.5 健康教育 需要强调的是，治疗糖尿病足不是单纯手术就能治愈的[7]，要改变患者就医理念，教育患者和家属，手术只是治疗的手段之一，必需要医、护、患共同配合才能达到最佳治疗效果。把饮食、运动和血糖监测及不良后果用“CBL”的形式现场展示或采用拍成微视频用手机发给患者，促进患者和家属学习和配合治疗。帮助病人掌握更全面的血糖管理知识[8]，提高其自我管理能力和医从性。

2 结果

通过术前对血糖的科学管理，保持血糖早晨空腹控制在6～8 mmol/L 之间，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下，同时术中采用先进的手术方法加上术后针对患者做好心理疏导，在横搬器的使用过程中给予舒适护理加强针对性的指导，动态调整宣教知识，大大提高患者的医丛性。本组23 例患者均获随访，时间1～18 个月，平均9.5 个月，22 例患者足部创面及横搬切口愈合，有效降低截肢平面，且患者创面均一期愈合，患肢疼痛、麻木症状明显改善或消失，创面愈合时间8～14 w，平均11 w，成功率为95.6%。其中3 例患者出现针道感染，拔出外固定针后给予换药后愈合，并发症发生率为13.6%。1 例因术后血糖波动较大，早晨空腹波动在7.5～13 mmol/L 之间，餐后血糖波动在15～18.2 mmol/L之间，出现针道及足部创面严重感染进行膝关节截肢，保肢失败，失败率4.4%。确实具有良好的临床疗效，大大地改善了患者的实际生活质量，确实提高了患者对手术效果及护理工作满意度。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病患者中广泛发生的严重并发症之一[9]，不仅增加了患者的身心负担而且严重干扰了患者的生活质量。改善糖尿病足修复能力，减少大截肢，尽量保留患者足部功能，提高患者生活质量，改变传统的治疗方法，采用外固定（Llizarov）原理，用胫骨横搬器治疗糖尿病足，恰好可以很好地起到很好地达到治疗糖尿病足的目标。不同的患者治疗周期不同、饮食习惯不同、心理素质不同、生活习惯也不同，所以针对不同的患者必须进行个性化针对性的护理指导。作为护理人员，必须主动配合新的治疗手段做好以下针对性护理：（1）血糖控制是基础。本组1 例患者血糖控制欠佳，足部创面严重感染，行膝关节大截肢。因此作为护理人员，一定要做好血糖的动态监测和记录及时为医生提供可靠依据，必要时请相关科室给予护理会诊，使血糖处于全程、规范、高效的管控之下[10]，确保手术顺利，治疗效果达到最佳。（2）心理关注很重要。患者普遍对手术都存在恐惧、焦虑、担心甚至急躁等不良心理，对手术的成功存在迫切心理。所以要把沟通作为重点，护理上选取有经验、善于交流的护士，站在病人的角度传递相关知识，减轻心理负担，增加彼此之间的信任度，鼓励患者战胜疾病的信心。（3）专科护理是关键。该手术创面需每日或隔日换药，因此，要做好针眼及创面护理，观察针眼及周围创面有无渗血、渗液及分泌物。做好无菌操作，主动预防的感染。佩戴外固定架时间较长（2～3个月），并且外固定需要每天定时、定量调整。要做好患者的舒适护理，在调整时关注患者不适，及时解决问题。卧床时取肢体舒适体位，肢体下衬垫软枕。下床行走时注意防护，避免跌倒造成二次损伤。（4）健康宣教是手段，作为护理人员根据患者实际情况和接受能力，改变宣教形式，将患者和家属需要掌握得注意事项，采用“PPT”集中授课和一对一针对性的小视屏频录制等灵活的宣教方式从服药、饮食、运动等方面给予科学指导，达到“准确”的宣教目的，确实有效提高护理质量和患者满意度。

综上所述，先进的手术治疗方法、良好的沟通、科学的、具有针对性护理方法、准确的健康指导、患者和家属在整个就医过程的积极支持和配合，在治疗过程中缺一不可，三方共同努力，可促进创面愈合、降低截肢平面，从长远来看能有效提高患者的生活质量，减轻社会及病人的负担。