疾病不可先知：医生的永恒困惑

北京同仁医院副院长魏文斌有34年的从医经验，年轻时在业内便有“小魏飞刀”的名号，但讲起自己曾经的失败却信手拈来。著名外科医师、哈佛医学院外科教授葛文德曾在《医生的修炼》里揭示的医学的永恒困惑——“不确定性的前提与对完美结局的希冀”。

医学的本质

人类大约会罹患1.36万种疾病，医生发现它们，许多时候依靠的是经验积累出的直觉，为直觉求证，又再次积累经验。在20世纪90年代，魏文斌开始与佑安医院合作治疗艾滋病患者，发现艾滋病患者眼底的出血点与众不同，由此积累起通过眼底病症，倒推艾滋病患的经验。“甚至包括用药在内的诊疗方法，都是医生临床试出来的，只有医生能决定药物该如何用。艾滋病患者的眼内病毒感染，当时没有专门的药，就想到眼睛结构封闭，本身有屏障，用于全身的抗病毒药物作用不到眼睛上，于是就把全身输液的抗病毒药物抽一点，直接打到眼睛里。结果真治好了。”

而他深知，即使最轻松的近视眼手术，也存在激光把角膜削偏、削掉的风险，外科手术中对完美结局的努力贯穿医生的整个职业生涯，但不确定性仍是一个医生一辈子都在面临的事。

“刚工作的第一年，医生可以做缝眼皮上的口子之类最简单的手术，到了第二年被允许做个斜视的手术，把眼部的肌肉来回拉，之后可以处理青光眼，工作三年之后，才有可能做白内障的手术。手术时先做助手，给主刀医生递剪刀、剪线，等线剪得很熟练后，主刀医生就让你缝一下，要是看到你哆嗦，立刻就把你换下来。”魏文斌介绍外科医生成长的过程。为了最大程度地降低风险，年轻医生的成长按部就班，每一步都有经验丰富的上级医生保驾护航。而年轻醫生的受挫则是必然的，“比如白内障手术的切口，应该立起来一点切，但年轻医生一上手，刀就斜着下去了，只有多做几个后，自己手上有了感觉，正确的操作才能得心应手。”

魏文斌如今已做了2万例眼科手术，却如履薄冰，越做越胆小。“只有‘初生牛犊不怕虎，我不仅见过患者拆开纱布重见光明后的喜笑颜开，也见过手术失败后，患者的愁容和沉默。”

疾病的不确定性倒逼诊疗过程愈来愈精细，患者能获得最大程度的安全，但实际上即使最普通的白内障手术，魏文斌仍会遇到极端的挑战。

“白内障手术是复明手术，如果手术时眼内爆发性出血，不仅会导致复明彻底失败，眼珠都可能得摘除，那被称为‘眼科医生的灾难。”魏文斌记得，1988年一位北京东高地的老太太来到同仁医院，她因双眼高度近视导致两只眼睛都有白内障，一只眼睛反复做了白内障手术后，因为并发症，丧失了视力，另一只眼一定要到同仁医院做。

老太太来看病前不久，魏文斌刚在手术台前见到当年的主任遇到爆发性出血的灾难，当场就摘了眼球。轮到他作为主治医生，同样的灾难又降临在他头上。虽然老太太的眼球最终保住了，视力却只剩下0.2。

医学的动力

“东高地的老太太没有怨我，反倒鼓励我别重蹈覆辙。”那次手术失败后，魏文斌一直想着要找到解决的办法。1994年他被派往法国国家眼科中心进修，有一天在白内障手术中遇到一例同样情况的患者。于是他查阅资料，弄清了出血的发病机制和病理、生理过程，设计了一套手术方案，回国后便在临床中做尝试，效果很好。1998年在全国中青年眼科学术大会上，他把研究结果向全国同行汇报，引起轰动。

魏文斌说，自己在全国知名就是因为这个病例，不确定性既是医学的本质，也是医生进步的动力。疾病的未知令他着迷，因为那过多的未知，检查技术不可能事无巨细，唯有自己的经验能在不确定性中寻找方向。

虽然所获的许多宝贵经验往往蕴含着更为巨大的痛苦，但类似的经验汇聚成系统的医学规范，便促成整体医学的进步。它的形式多种多样，除了书面的指南，更广泛的方式是每周的查房，以及大大小小会议中的日常交流。对误诊的总结，是其中尤为关键的一环。“国内有两本专门的误诊杂志。”魏文斌告诉我，虽然误诊的原因无非是疾病的不可知、医生的大意或经验不足，但医院有集体讨论每一个死亡病例的基本医疗制度，每一种情况都不会放过。

医患间的牵盼

魏文斌记得自己最迷茫时患者给予他的温暖。那是在他初步掌握眼底手术之后，因为视网膜神经结构的特殊性，无论医生如何努力，手术如何完美，许多患者术后很难达到0.3以上的视力，晚期患者甚至仅能达到解剖复位。那几乎意味着无用功。

他陷入沮丧时，恰好遇到一位双眼高度近视的考古学者，右眼已经失明多年，左眼陈旧性视网膜脱离，视力只有“眼前数指”。经过两次失败的眼底手术后，辗转来到同仁医院，魏文斌又为他做了眼底手术。手术很成功，视网膜完全复位，但患者的视力只恢复到0.05。魏文斌无奈地告诉患者，视力只能如此。患者却激动地说：“谢谢大夫！你不知道，这0.05对我有多重要。有了这0.05，几乎所有的事我都能干了！”

魏文斌告诉我，这位学者每年都会来看他，给他带自己写的书。但如今魏文斌发现，医生更多时候却是自我安慰：“有些方法的疗效不一定好，患者会告你，你会面临一堆的官司。那时主要看自己从良心上是不是为别人好。良心过得去，其他都是次要的。”

（摘自《三联生活周刊》）