音乐治疗的应用领域（三）

王索娅 卢望

自20世纪90年代初开始，越来越多的人开始研究音乐与大脑功能的关系。随着脑成像技术、脑电波技术等现代神经科学技术的出现，人们逐步揭开了高级脑功能的秘密，其中，音乐与大脑功能的关系逐渐明确。人们了解了音乐创作和音乐感知的相关脑功能区域，并可以通过视觉图像将其复杂的工作过程清晰地展现出来，为音乐治疗在神经康复领域的临床应用奠定了理论基础。

1 神经康复音乐治疗的理论基础

长期的音乐训练能够可塑化调节大脑的结构[1]。音乐不仅是一种高度结构化的听觉语言，它涉及大脑感知、认知和运动控制系统，是一种感觉语言。同时，这种感觉语言可以有效地用于对受损伤的大脑进行再训练和教育，这一发现与现代康复的核心原理——大脑的神经可塑性高度一致。

音乐还被称为超级刺激物。在脑成像（MRI）实验中，科学家惊奇地发现，人类在从事音乐活动，甚至仅是聆听音乐时，大脑的大部分区域都处于被激活的状态，包括运动皮层、前额叶皮层、体感皮层、视觉皮层、听觉皮层、胼胝体、海马体、边缘系统、小脑等功能区[2]。在音乐活动或音乐训练中，读谱的过程或听音乐时产生的意象（image）会激活大脑的视觉皮层；演奏乐器或跟随音乐打拍子、身体律动，可以激活运动皮层，仅是在脑中想到自己跳舞的画面，大脑的运动皮层也会得到激活；如果听到一首歌曲让我们产生情绪体验，这意味着情绪中枢——伏隔核和杏仁核也被激活，而音乐带来的记忆或意象体验，往往伴随着情绪体验，所以当人们在参加音乐活动时，往往大脑的各个功能区都处于不同程度的活跃状态。

音乐对于大脑有多个功能区域的影响，音乐治疗开始逐渐活跃于脑神经康复领域。

2 音乐治疗在神经康复领域的运用

音乐治疗在神经康复领域的运用主要包含以下领域：脊椎损伤、髋关节术后、脑外伤、脑中风后遗症、帕金森病、认知症、听力障碍、语言障碍、学习障碍、智力发展缺陷、多动症、自闭症、脑瘫人群等。

在康复科，音乐治疗师需要从医疗团队处获得明确的诊断信息，了解受损的脑部区域，选择与病灶区域共用神经网络的音乐干预活动，对来访者对症治疗。因此，在神经康复领域工作的音乐治疗师需要掌握庞大的基础疾病理论知识，清晰认识相应的脑神经工作原理和重建模式，选择正确的评估工具，准确了解来访者的治疗需求，并通过独立治疗或多学科合作治疗帮助来访者重新塑造受损的神经网络，或通过代偿的神经网络恢复受损功能。如因左脑大面积脑梗导致语言功能障碍患者，由于右脑歌唱功能得到了完好的保留，可以用唱歌替代说话。此时，音乐治疗师需要将来访者常用的生活用语用接近说话的音调和节奏型并遵循来访者的音高区域谱写成旋律，反复教授给来访者。最后去歌唱化，使旋律模唱接近于正常说话，并且通过问答的练习形式确保来访者能够在生活场景中应用。因此，来访者康复后，搭建的神经网络并非是受损的语言功能区，而是强化了右脑负责唱歌的功能区，并用唱歌的功能替代已经丧失的说话功能。这就像因病切除声带的人不能通过发声交流，但依然可以利用电子交流板模拟发声，表达意图，达到交流的目的。

此外，对于某些神经性疾病，音乐治疗因其独有的优势而得到推崇。自闭症儿童和普通儿童对于语言和歌曲的刺激，其大脑语言中枢的反应不同[3]。普通儿童大脑其语言中枢对于语言刺激更敏感，而自闭症儿童恰恰相反，歌曲反而更能够激活其语言中枢。因此，用唱歌的方式帮助自闭症儿童发展语言功能，效果远优于普通的语言训练。

跌倒高风险人群——帕金森病患者最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine，DA）能神经元的进行性变性死亡[4]。多巴胺作为神经递质具有调控中枢神经系统的多种生理功能，其中，与帕金森病的几个关键问题相关——躯体运动机能的调控不能和精神动力缺乏导致的情感淡漠和意志缺乏。音乐提供的节奏刺激对于多巴胺有非常好的调控作用，音乐的节奏刺激可通过听觉节律激活大脑的运动中枢，影响运动系统，从而提高来访者对自身运动功能的控制力。节奏听觉刺激训练指导来访者在步行的同时聆听外部的听觉刺激，使脚步配合节奏，从而改善来访者的步行速度，提高其步态的稳定。因此，当帕金森患者伴随喜欢的音乐节奏进行步行训练时，其的慌张步态（小碎步）即刻得到了改善，步行的稳定性显著增加，避免了冻结步态（遇到障碍物或是在人群密集的地方忽然不能行走的情况），同时还可以有效改善情绪状态，为其坚持长时间的训练提供精神动力。同时，帕金森患者因冻结步态导致的外出恐惧和焦虑问题也会得到缓解。因感受到音乐能够帮助自己重新启动步行，增加帕金森患者的外出意愿，避免社交隔离。

3 神经音乐治疗流派（neurologic music therapy,NMT）

神经音乐治疗流派（NMT）是由Michael Thaut博士及美国科罗拉多州立大学音乐神经研究中心共同发展。其属于循证医学范畴，得到了世界神经康复联合会的认可，并在多个国家被列入了医疗补助计划中。NMT的定义是应用音乐治疗因疾病或损伤的人类神经系统而导致的认知，情感，感官，语言和运动功能障碍[5]。它是基于音乐感知和音乐生成的神经科学模型，是以音乐影响的非音乐大脑和功能的改变为目标的。在国际上，NMT治疗技术的术语和应用已经标准化，可以适配病人的各种康复需要，治疗技术基于转化研究，并以非音乐性的功能改善为目标。如果要成为一名神经音乐治疗师，不仅仅要学习音乐和神经音乐治疗（NMT）方面的知识，也要系统学习神经解剖和生理学、神经病理学、医学术语学、认知、运动、语言功能康复学等学科内容。神经音乐治疗（NMT）是跨学科的。在神经康复的治疗团队中，音乐治疗师有其独特的优势，并能够起到很好的效果。而且，非音乐治疗背景的相关临床康复人员也可以通过神经音乐治疗的培训，在其专业范围内有效的使用神经音乐治疗的原理、技术和素材。虽然他们的病人可以从这些方法技术中获益，但他们所做的康复治疗仍然不能被定义为神经音乐治疗。

目前NMT在神经康复、老年与特殊儿童等人群中应用广泛，可使用技术的专业人员包括音乐治疗师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、特殊教育老师等。

NMT由一系列基于科学研究的标准化临床方法技术组成（目前已总结至20多种），主要针对于神经受损病人的感知觉运动、语言言语和认知功能3个领域进行干预训练，并在每个领域都有不同的可复制、可量化的标准化技术。

3.1 感知觉运动康复技术

NMT在感知觉运动康复领域的技术主要有3项：节奏听觉刺激训练（rhythmic auditory stimulation，R A S)，感觉模式增强训练（p a t t e r n e d s e n s o r y enhancement，PSE），治疗式器乐演奏训练（therapeutic instrumental music performance，TIMP）。

其中，RAS是指提供稳定的节奏元素，用于改善各类神经疾病相关的异常步态。例如脑梗导致的偏瘫步态（左右两侧不对称的步态），帕金森病伴随的慌张步态和冻结步态，脑瘫患者以及髋关节术后患者的异常步态。而PSE适用于本质上没有节奏的运动，例如大多数手臂和手的运动，功能性运动序列，如穿衣或坐起转移。

PSE使用符合该动作律动的音乐伴奏模式将单个离散的运动（例如手臂和手在伸手和抓握时的运动）组合成功能性的运动模式和序列。PSE通常被用于提高体力和耐力，改善平衡和姿势，增加上肢的功能性运动技能[6]。

TIMP技术利用不同的乐器帮助患者锻炼受损的运动功能，恢复功能性运动模式，对于运动功能的质量、次序及控制能力均有提高作用。例如对于手指精细功能受损的患者，治疗师可以选用钢琴或拇指琴，让来访者在乐器练习的过程中恢复手指力量和灵活性，完成相应的治疗目标。

3.2 言语语言康复技术

在言语语言康复领域，NMT共包含8项技术：旋律音调疗法（melodic intonation therapy，MIT），音乐言语刺激训练（musical speech stimulation，MUSTIM），节奏言语引导法（rhythmic speech cuing，RSC)，声音音调治疗（vocal intonation therapy，VIT），治疗式演唱（therapeutic singing，TS），口腔运动和呼吸练习（oral motor and respiratory exercise，OMREX），音乐言语语言发展训练（developmental speech and language training through music，DSLM），音乐象征性交流训练（symbolic communication training through music，SYCOM）。

MIT技术是利用患者未被损害的歌唱能力来促进本能的、自发的语言能力。开始时治疗师使用歌曲中乐句的声调和韵律来进行训练，然后融合为“歌唱的语言”，最终转化为日常语言特点的句子。

MUSTIM技术是利用音乐材料，如歌曲、韵律和音乐片段刺激患者自发发出韵律性的语言。治疗师将患者需要锻炼发音的某些目标词语，配合熟悉的旋律、歌词或节奏，融入患者熟悉的音乐或歌曲中，启发患者发音的内动力。

RSC技术是通过听觉节奏引导影响语音速率，从而改善说话的流畅性、清晰度、发音速率和语停等，提高说话可懂度。该技术通常用于由于神经退行性或神经变化导致的构音障碍，如运动性构音障碍（包括帕金森综合征）、共济失调、痉挛或混合性构音障碍等。

TS技术是采用非特定的歌唱活动来刺激和改善各种不同的神经或发展性言语和语言损伤。它能够增强发声肌肉功能，改善呼吸功能，纠正身体姿态，提高语言清晰度。

OMREX技术是以运用音乐中声音发声和吹奏乐器的训练为主，来加强发音的控制、呼吸力量和发音器官的功能。此技术可用于发展缺陷，构音障碍、以及肌肉萎缩症的患者[7]。

对于完全丧失语言功能或是因疾病导致的社交沟通缺陷，则可以选用SYCOM技术来训练来访者通过音乐来替代语言进行情绪抒发或表达，或是纠正不恰当的社交行为、肢体语言或情感表达方式。

3.3 认知领域康复技术

认知功能领域的神经音乐治疗技术有：用于解决脑梗后视觉单侧忽略问题的音乐忽视训练（musical neglect training，MNT)，针对听障问题的听觉知觉训练（auditory perception training，APT），音乐定向力感知训练（musical sensory orientation training，MSOT），帮助改善不同类型的注意力缺陷的音乐注意力控制训练（musical attention control training，MACT），还有针对记忆力的音乐记忆训练（musical mnemonics training，MMT），音乐余音训练（musical echoic memory training，MEM）及联想情绪和记忆训练（associative mood and memory training，AMMT）。此外，还有音乐执行功能训练（musical executive function training，MEFT）和音乐社会心理训练及咨询服务（music in psychosocial training and counseling，MPC）。

本期测试题

多项选择题

1.音乐治疗能够用于神经康复领域是因为：（ ）

A.音乐是超级刺激物 B.音乐能够激活多个脑区

C.音乐训练能重新塑造脑神经 D.脑成像技术的发展

2.以下属于音乐治疗在神经康复领域的运用领域有：（ ）

A.认知症 B.自闭症 C.多动症 D.脑外伤

3.脑梗术后患者想要进行手部某一动作的康复训练，应该选用以下哪些技术：（ ）

A.RAS B.PSE C.TIMP D.RSC

单项选择题

1.语停异常的小朋友可以选用以下哪个NMT技术进行干预训练：（ ）

A.MUSTIM B.MIT C.OMREX D.RSC

2.可用于改善听力障碍的训练是：（ ）

A.MSOT B.APT C.MACT D.音乐治疗无法改善听力问题

上期答案

1.D 2.C 3.A

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