肺炎支原体肺炎并发心腔内血栓、肺栓塞1例并文献复习

黄坤玲 牛 波 路素坤 曹丽洁 及立立 帅金凤 刘建华

河北省儿童医院呼吸二科（河北石家庄 050031）

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是学龄儿童社区获得性肺炎的常见病原，MP 感染不仅可出现肺部症状，亦可引起肺外多个系统的表现，包括皮肤、黏膜、血液系统、神经系统、消化系统、心血管系统等[1]。近年来肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）引起血液高凝状态导致血栓形成如肺栓塞、脑梗死、视网膜中动脉梗阻、脾梗死、深静脉血栓形成的报道日益增多，严重者可致残甚至累及患儿生命，已引起临床医师的广泛关注[2-6]，但心腔内血栓非常罕见，国内仅报道2 例[7]。本文回顾分析1例MPP并发心腔内血栓、肺栓塞患儿的临床资料，同时检索文献，分析检索到的国内外MPP并发心腔内血栓形成的病例资料，探讨其临床特点、诊治及可能的发病机制。

1 临床资料

患儿，男，4 岁，因间断发热伴咳嗽11 天，发现心内肿物5天收入院。人院前11天患儿无明显诱因下出现发热，体温最高40.3 ℃，无寒颤及抽搐，伴阵发性咳嗽、痰少。入院7 天前外院给予静脉点滴阿奇霉素10 mg/(kg·d)，7天。患儿仍有发热，咳嗽较前好转，为了解肺部炎症情况，入院前5天查肺CT示左肺大片高密度影，见图1A。D-二聚体14.76 mg/L。MP抗体1:1280（颗粒凝集法，IgM与IgG混合）；进一步行超声心动图检查示心内肿物（图1B）。患儿发病过程中无胸闷、胸痛及呼吸困难，无肢体疼痛及活动障碍。加用静脉点滴甲基泼尼松龙琥珀酸2 mg/(kg·d)，5天，联合皮下注射肝素钙5天（具体量不详）等药物后，患儿体温恢复正常，咳嗽好转。

图1 入院前及入院当天影像检查

为进一步治疗“心腔内肿物”，收入河北省儿童医院心外科。自发病以来，患儿精神饮食睡眠可，大小便无异常。患儿系G2P2，足月剖宫产，出生体质量3 kg，无窒息及抢救史。患儿既往体健，生长发育无异常。否认心脏、风湿性疾病、血液系统、恶性肿瘤疾病病及家族史，否认特殊药物服用史，否认传染病史，否认手术外伤史。

入院体格检查：体温37.0 ℃，呼吸24 次/min，心率110 次/min，收缩压（SBP）/舒张压（DBP）：98/52 mmHg；精神反应可，咽充血，颈无抵抗，呼吸平稳，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常。

入院实验室检查：血常规白细胞11×109/L，中性粒细胞74.4%，血红蛋白116 g/L，血小板364×109/L，C-反应蛋白3.0 mg/L；电解质、免疫球蛋白、血沉、肝肾功能、心肌酶无异常；复查MP抗体1:1280（颗粒凝集法，IgM与IgG混合）；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199及CA125糖类抗原无异常；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）含量和凝血酶时间（TT）无异常；D-二聚体3.95 mg/L。胸片示左肺大片高密度影。超声心动图示右心室内一大小约14 mm×7.8 mm 的实性回声，似可见数条细小蒂样回声附着于右室侧壁，检查诊断：右心室内实性团块（图1B）。

依据病史、体格检查以及实验室检查及影像学检查，患儿MPP诊断明确。入院后继续阿奇霉素10 mg/(kg·d)，3天，抗感染，积极完善术前检查。住院第6 天行右室肿物摘除术。术后病理回报：右心室肿物炎性坏死组织。术后复查胸片示左肺炎症较前明显好转。继续阿奇霉素10 mg/(kg·d)，3天，抗感染治疗，患儿无发热、咳嗽等临床症状，但胸片一度好转后再次加重，请呼吸科会诊，考虑诊断MPP合并心腔内血栓形成。胸片示左肺大片阴影，不除外支气管管腔分泌物堵塞。进一步行支气管镜检查示左上叶少许白色条索状分泌物吸出，通气良好。患儿胸片与临床症状不符，考虑可能存在肺栓塞，于入院第16天行胸部增强CT 考虑左下肺栓塞（图2 A）。加用华法林[8]0.05 mg/(kg·d)，即初始剂量1 mg口服抗凝，定期监测凝血功能及D-二聚体。根据INR，每次递增华法林剂量20%至INR维持在2.0左右，D-二聚体逐渐下降，注意出血倾向，华法林最大量不超过0.2 mg/(kg·d)。患儿维持量为2 mg，此时INR 为2.08，D-二聚体3.65 mg/L，仍高于正常，但较前下降。用药第10 天复查INR为2.10，D-二聚体2.38 mg/L。住院1个月，再次复查超声心动图：心脏结构及血流未见明显异常，提示心腔内血栓无复发。建议复查胸部增强CT检查了解肺血栓吸收情况，但家属拒绝检查。胸片示左肺少许炎症，较前明显好转。患儿无不适表现出院，继续口服华法林2 mg/d维持。出院第10天复查胸片示双肺未见明显异常。超声心动图未见明显异常(图2B）。凝血功能及D-二聚体无异常。停用华法林，随访3个月，患儿一般情况好，心腔内血栓无复发，胸片未见异常。

图2 治疗中及出院后影像检查

2 讨论

在中国知网、万方数据库及PubMed 数据库中检索相关文献3篇[7,9-10]，报道 4例，加本例共5例患儿。均为男性，年龄4岁～9岁，既往体质良好，均急性起病，发热伴咳嗽，无胸痛及呼吸困难，胸部影像学提示肺部大片高密度影，3例伴胸腔积液，实验室检查确诊为MPP；3例D-二聚体升高，1例正常，1例未说明。患儿于病程4～11 天，经超声心动图检查提示心腔内团块影，结合病史、实验室及影像学检查，考虑MPP 合并心腔血栓形成可能。除本例，4例抗心磷脂抗体阳性，恢复期转为阴性；3例抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S无异常。3例手术治疗，2例抗凝治疗，均痊愈。

MPP占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%[11]，可引起多种肺外并发症，尤其是MPP 并发血栓栓塞，是近年来儿科医师广泛关注的临床问题[2-6]。既往健康儿童，MP感染导致大叶性肺炎或胸腔积液时，合并D-二聚体升高，易合并血栓形成[12]。MPP发生血栓时间变异较大，为病程5～31天，35%患者无血栓形成相关临床表现[13]。

MP感染后心腔血栓形成罕见，可能的潜在机制：①MP的直接入侵[14-16]。②自身免疫调节。MP抗原与人体多器官如心、脑、肾等存在共同抗原，MP感染机体后，产生自身抗体，形成免疫复合物，导致多种肺外并发症的发生[1]。抗心磷脂抗体是目前已知可直接诱发血液高凝状态的唯一抗体[17]。MP感染可诱导机体产生抗磷脂抗体，从而导致短暂的高凝状态[18-19]。大多数MP 感染相关卒中病例可能与抗磷脂抗体无关[20]。因此MP 感染后血栓形成部位不同，机制可能不同。③血液高凝状态。MP感染机体后通过激活凝血系统，引起血液高凝状态[21-22]。D-二聚体显著升高，提示存在血栓形成或机体处于高凝状态。

MPP并发心腔血栓临床表现轻重不一，若出现血栓脱落，则可能出现脑、肢体及肺栓塞等，严重者危及患儿生命。肺栓塞典型症状为胸痛、呼吸困难、咯血三联征，可伴气促、烦躁不安、咳嗽等。然而儿童心腔血栓、肺栓塞临床表现不典型，症状轻重不一，易被误诊和漏诊[23]。MP 感染发生血栓时间差异较大[13]，本患儿心腔内血栓在病程第6天，肺栓塞在病程第25天，患儿仅表现为胸部影像好转后加重，无其他不适，可能与儿童心肺储备功能好、未大面积肺栓塞有关。MP感染患儿在治疗过程中如出现用原发病无法解释症状时，要考虑到血栓形成或栓塞可能。

肺栓塞诊断金标准是血管造影，但因其有创性在儿童中临床应用较少。增强CT 和彩色多普勒具有无创、快捷的优点，仍作为首选检查[24]。因此超声心动图对心腔血栓的诊断有重要意义，治疗过程中复查超声心动图检查疗效。肺栓塞通过胸部增强CT确诊。不同部位血栓形成或肺栓塞检查不同，根据临床表现，合理检查，及时确诊。

目前MPP 合并心腔血栓或肺栓塞的治疗主要包括溶栓、抗凝和手术取栓。溶栓治疗在儿童未见报道。抗凝治疗主要是低分子肝素皮下注射和口服华法林，用药期间定期监测凝血四项、D-二聚体，注意出血倾向。

总之，在MP感染导致大叶性肺炎或胸腔积液时，诊疗过程中发现心腔占位，应警惕心腔血栓的发生，同时要考虑到多脏器栓塞可能，动态监测D-二聚体水平、抗心磷脂抗体，结合相应检查，及时发现栓塞或血栓形成，早诊断，及时治疗，预后良好。