腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的诊疗探析

田锦卫 苏泽春

文山州中医医院外科，云南 文山 663099

近年来，随饮食习惯改变，胆囊疾患发病率呈逐步上升趋势，常规治疗手段为手术，现今腹腔镜技术在胆囊切除术中已广泛应用，具有诸多优点，但手术效果受到诸多因素影响，使得术后胆漏发生概率增加，严重威胁患者的生命安全及身心健康，影响疗效。以2016年10月至2019 年07月来所在医院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者72例为研究对象，以探究腹腔镜下胆囊切除术后胆漏的临床预防及诊疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取72例腹腔镜胆囊切除术患者，采取回顾性分析，所选病患均满足相关手术操作指征和诊疗标准[1]，并排除肝内胆囊及胆总管梗阻情况，所选患者本人及家属对手术知情同意。本组患者中，男性33例，女性39例，年龄29～76岁，中位年龄(50.36±3.14)岁，住院时间为12-42天，中位病程(17.48±2.03)天。择期手术69例、急诊手3例。其中15例发生胆漏。

1.2方法

1.2.1胆漏原因分析 统计72例纳入患者基本、病历及手术资料，分析胆漏原因。

1.2.2治疗分析 根据患者的临床具体情况，施以个体化治疗方案，予肠外营养支持、预防感染、胆汁分泌抑制、禁食、胃肠减压等对症治疗，关注腹部体征、大便性状、引流量，及时针对胆汁的排出情况，调整方案。

1.3观察指标 对本组72例患者所有资料进行分析，对术后并发胆漏者的病因学诊断及治疗进行总结，探析胆漏的原因、诊疗及预防。

2 结 果

2.1胆漏的诊断 因术后均行引流，如胆漏量较少影响疾病检出，故以胆漏发生的严重程度为术后胆漏发生的主要依据[1]，本组15例胆漏患者，术后7天内胆汁引流量未见明显减少，引流量不减反增，其中5例患者术后2周依旧存在大量胆汁引出。采用MRCP或者ERCP诊断，进一步观察胆漏或胆管损伤情况；通过CT、彩超等影像学资料判断盆腹腔是否出现积液，可施以诊断性腹穿[2]。部分患者出现腹膜刺激征及高热等表现，对胆漏诊断提供依据，化验室血检对胆漏诊断亦有意义。

2.2胆漏的病因 72例患者中，胆漏病例数15例，占比20.83%，5例胆囊床剥离过深，1例胆囊管钛夹脱落，5例肝内外胆管损伤，3例右肝管侧壁电钩灼伤，1例十二指肠球部病变压力过大。如下表1所示。

表1 患者胆漏的致病原因临床资料[n/%]

2.3胆漏的治疗 因15例胆漏患者的病因不一致，且患者基础情况亦不同，故应用个体化治疗。选择右侧卧位休息，保持引流管较好的引胆汁，并予营养支持、抗感染、抑制消化酶分泌、提高引流袋等治疗，拔管时间因情况而定，全面观察引流、腹膜炎症状，大部分病例经3周以内的治疗，引流液逐减，腹膜炎症状缓解出院，2例病例未缓解，引流量呈波状变化，基础疾病多，故转上级医院，所有病例无二次手术。

3 讨 论

胆漏是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，加重患者术后身心痛苦同时，还影响手术治疗效果，如若处理不及时，易致继发感染，甚则危及生命[3-4]。本次研究结果显示，胆漏病例15例，5例胆囊床剥离过深，1例胆囊管钛夹脱落，5例肝内外胆管损伤，3例右肝管侧壁电钩灼伤，1例十二指肠球部病变压力过大。可见胆漏的病因多为胆道变异所致的肝胆管损伤，多保守治疗，若损伤较重，则需手术治疗[5]。值得注意的是其中有1例胆漏伴消化道病变，术前胃镜检查示十二指肠病变，术前输血3次，手术过程顺利并视野清晰，术后出现严重胆漏，经久不愈，考虑十二指肠球部病变致胆汁排泄压力过大而致漏。

胆漏病因诸多如：术中止血误伤肝胆总管；术者误伤副肝管、迷走胆管；胆囊管暴露不充分、胆囊水肿、胆壁肥厚、胆囊管扩张等情况，不全性夹闭或钛夹脱落；患者Calot严重粘连及水肿，在分离切断胆囊管时损害肝胆总管；术中组织切割过多或电凝钩功率较大[6]；患者基础病多、胰十二指肠病变，致胆汁排泄不畅、术口愈合不良；炎症感染未控制，组织水肿等。

为降低胆漏发生，术前应有效预防，术后严密观察。因此，术前加强抗炎抗感染，积极治疗基础病，若病情允许，尽量不在急性期手术[7]；术前行肝胆磁共振水成像，密切注意胆总管解剖结构，详尽掌握病人资料；放置合适引流管并保证引流通畅；术中若胆囊三角炎症粘连重、解剖模糊，切不可强行游离，应行胆囊部分切除术、胆囊造瘘术；若术中出血，切不可盲目进行钳夹；腹腔镜术式属精细操作，高标准、高要求[8]，需能娴熟操作；术后密切观察，并根据实际情况对引流进行调整[9-10]。

综上所述，腹腔镜术式并发胆漏与患者基础、机体炎症、解剖异常、术中操作等存在一定相关性，在预防时，术前全面分析评估，积极抗炎抗感染治疗，术中规范操作、熟悉解剖，术后严密观察患者生命体征、症状及引流量，综合分析并合理选择治疗手段，促进患者康复。