超声骨刀在牙瘤摘除术中的临床应用

潘远建， 谢梦兰， 李少萍， 贾 搏， 邹柳芳， 高文峰

（1.南方医科大学口腔医院口腔颌面外科，广东 广州 510280；2.南方医科大学口腔医院番禺分院种植修复科，广东 广州 511400）

牙瘤是一种来源于牙源性上皮和牙源性外胚间充质组织，由牙齿硬组织形成的高分化混合型良性肿瘤。牙瘤主要分为2种：混合性牙瘤和组合性牙瘤，常影响正常恒牙的萌出或导致迟萌等异常。临床上，外科手术摘除是唯一且常规的治疗方法,手术切除后不易复发，愈后良好[1-2]。临床上，常采用高速涡轮机去骨的方法摘除牙瘤，尽管该方法也可达到微创外科的理念和要求，但随着舒适化及微创化理念的提升，不论是患者还是医生，对手术的精确性、安全性及舒适性都提出了更高的要求。由于高速涡轮机没有软组织识别能力，应用时常造成术区软组织损伤，导致患者术后肿痛反应较重。因此，在进行颌骨牙瘤摘除术时，如何采取更为安全、精准，创伤更小的操作技术已成为临床工作中迫切需要解决的问题[3-4]。超声骨刀是近年来兴起的一种常用的颌骨手术器械，其利用高频超声振荡原理进行骨切割术，在软组织与骨组织之间具有识别功能，对软组织起到保护作用（黏膜、牙龈、血管、神经等基本无损伤）；而且其冷切割模式明显缩小了手术切口，大大提高了手术的安全性与精准度[5]，现已常用于口腔颌面外科领域。我科近年来采取超声骨刀进行了多种颌骨手术，取得了较好的临床效果，现就超声骨刀和高速涡轮机在牙瘤摘除手术中的临床应用进行全面探讨，报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2019年5月就诊于本院口腔颌面外科门诊的102例确诊为牙瘤的患者作为研究对象,其中组合性牙瘤40例，混合性牙瘤62例。纳入标准：①年龄12～24岁；②符合牙瘤诊断标准；③均有手术适应证。排除标准：①临床资料不完整；②有重大心脏疾病、肺部疾病、血液疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、神经系统疾病或精神疾病者。本人或18岁以下患者由家属签署手术知情同意书。2组患者性别和病变部位通过卡方检验；而年龄和牙瘤横断面的数据符合正态分布，通过独立样本t检验，2组患者的基本临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较Figure 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 手术方法

全程由1名医生和1名护士配合完成2组患者的手术。术前使用口腔全景片和牙科锥形束CT对牙瘤范围、位置及邻近组织解剖关系等信息进行评估。术前对患者进行心理疏导，给予患者心理支持。术中密切观察患者的生命体征及操作中的潜在风险，如黏膜、神经、血管等的损伤。具体操作步骤如下。对照组：用电刀切开牙龈，翻瓣，暴露手术部位的骨组织，使用高速涡轮机（GENTLEsilence 8000B，卡瓦公司，德国）去除牙瘤上方骨组织，暴露牙瘤，根据牙瘤范围、形态及位置关系等，对牙瘤组织进行切割及增隙，分块摘除；研究组：用电刀切开牙龈，翻瓣，暴露手术部位的骨组织，使用超声骨刀（Piezotome F573，赛特力公司，法国）切骨小套装，选择合适的刀头进行骨组织切割，去除牙瘤上方骨组织，充分暴露牙瘤，将超声骨刀楔入牙瘤与骨组织之间去骨，以增加牙瘤间隙，随后将牙瘤摘除。术后分别清理2组手术创腔内的牙碎片及碎骨块，用刮匙搔刮囊壁组织，0.9%氯化钠溶液冲洗牙槽窝，缝合，压迫止血。手术过程见图1。术后给予2组患者抗生素治疗3 d，消炎，消肿，给予止痛类药物预防感染和疼痛，术后1周拆线，并对患者愈合情况、并发症情况等进行随访。

图1 超声骨刀临床应用的手术过程Figure 1 Surgical procedures of clinical application of piezosurgery

1.3 观察指标

统计2组患者手术操作时间、术中出血量、术后疼痛程度及并发症的发生率。其中，手术操作时间为从牙龈切开至缝合完成为止；术中出血量包括棉球、纱块及手术容器中吸出的所有血液的量；记录术后24 h内的疼痛程度，疼痛程度的测定评分采用0～3分，其中0分为无痛（术后24 h内无任何不适），1分为轻度（患者有轻微疼痛，不需要用口服止痛类药），2分为中度（患者有明显的疼痛感，必须口服止痛类药物），3分为重度（患者疼痛剧烈，必须注射止痛针）[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验、计数资料以例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中的出血量、术后疼痛程度及术后并发症发生率的比较

研究组手术时间为（36.25±5.25）min，对照组手术时间为（33.40±4.75）min，2组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术中出血量[（28.68±4.68）mL]显著低于对照组的术中出血量[（40.66±6.46）mL]，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量情况Figure 2 Operation time and intraoperative blood loss in the two groups

2组术后24 h疼痛程度比较，研究组术后24 h内重度疼痛者为1例（2.0%），而对照组为14例（27.5%）；研究组术后24 h内中度疼痛者为4例（7.8%），而对照组为20例（39.2%）；研究组术后24 h内轻度疼痛者为27例（52.9%），而对照组为17例（33.3%）；研究组术后24 h内无痛的例数为19例（37.3%），而对照组为0例。2组比较卡方值为43.206，差异有统计学意义（P<0.05）。

2组术后并发症比较，研究组术后并发症发生例数为0；而对照组术后发生并发症的例数为7例（13.7%），其中，上颌窦黏膜穿孔为3例（5.9%）、神经麻木为2例（3.9%）、感染为2例（3.9%）。由于发生例数均小于5例，采用Fisher检验，Fisher精确检验的统计量为6.379，表示2组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 2组术后愈合情况

术后1周拆线时，研究组无并发症发生，对照组并发症发生例数为7例。2组患者伤口均为一期愈合，无牙龈撕裂、邻牙损伤等情况。所有患者术后6个月复诊时均无不适，锥形束CT显示牙槽骨愈合，骨密度增厚，周围邻牙组织完好。

3 讨论

牙瘤摘除术是涉及口腔软硬组织的一种手术，也是口腔颌面外科较为常见的手术。牙瘤范围、解剖位置及邻近组织的特殊性，使手术操作难度加大、风险增高[7]。以往针对牙瘤摘除术的文献较少，本研究探讨超声骨刀在牙瘤摘除手术中的临床应用价值，为临床工作提供参考。在牙瘤手术中，常规使用高速涡轮机进行去骨增隙的方法虽可行，但有一定的劣势。例如，高速涡轮机切割力强，力度与方向不易把握，容易去掉过多的骨组织；因没有软组织识别能力，高速涡轮机容易缠卷正常的软组织，损伤牙龈、神经、血管及上颌窦，造成软组织损伤；高速涡轮机使用时噪声大，易引起患者恐惧和不适；高速涡轮机转速快，产热较高，易造成骨灼伤而引起感染[8-9]。随着超声骨刀在临床的广泛应用，其显示了更多的优势，也越来越受到口腔医生的青睐[10]。

本研究采取回顾性研究的方法，对比分析了高速涡轮机与超声骨刀在牙瘤摘除术中的应用，结果提示，研究组在出血量、患者疼痛程度方面显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。超声骨刀主要对软组织起保护作用，能达到更加舒适的治疗效果，主要原因如下。①超声骨刀不同形状、角度与弯度的刀头种类齐全，能与组织匀速接触，精确性、稳定性及安全性更高；这种匀速的超声切割力能使组织得到放松，切割的创面清晰、平整，还可以将操作中遗留的骨屑带离术区，使术野清晰，从而降低了操作难度。②超声骨刀具有软组织识别能力，只针对硬组织切割有效，明显降低了软组织损伤的风险；若患者软组织（牙龈、黏膜、血管、神经、上颌窦等）不小心被超声骨刀的刀头切到，也不会造成过大的创伤。③超声骨刀在切割时所产生的热量较少，并且超声有冷却冲水装置，可以将骨切割部位的温度控制在38°C以下，创面和切口处于较低温度的状态，使手术区域细胞的存活能力更强，有利于创口修复，将患者骨感染的程度降至最低，明显降低了术后出血、疼痛、上颌窦瘘、神经麻木、感染等并发症的发生率。④超声骨刀噪声小，能减少患者的恐惧和不适感[11-13]。但在临床工作中，由于口腔手术的复杂性和精密性，在手术时间的比较中，2组手术操作时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，应用超声骨刀进行牙瘤摘除手术，效果更佳，具有出血量少、疼痛程度轻、创口小、术后并发症少、安全性高及对邻近组织损伤小等优点，且操作时术野清晰，可在临床上积极推广。