阿法骨化醇冲击治疗慢性肾衰竭尿毒症期规律透析继发性甲状旁腺功能亢进症临床研究*

周 波，王 刚，陈方明

（四川省达州市中西医结合医院，四川 达州 635000）

继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）为慢性肾功能衰竭尿毒症期血液透析患者常见并发症，以全血甲状旁腺激素（iPTH）水平升高、甲状旁腺增生、钙磷代谢紊乱［1］为主要临床表现，可导致肾性骨病［2］、皮肤瘙痒、肌肉组织缺血坏死、心血管钙化、结构和功能改变［3－4］、免疫功能紊乱、肾性贫血等，并发全身多系统损害，严重影响患者的生存质量和生命安全，而维生素D 代谢异常是主要病因之一［5］。目前主要采用药物治疗和外科手术治疗。国内外相关研究表明，药物治疗和甲状旁腺手术切除治疗SHPT 均可有效降低iPTH 水平，改善钙磷代谢紊乱，降低皮肤瘙痒、恶心、肾性骨病、心血管事件等的发生频率［6－8］，且早期予药物治疗后 SHPT 患者的生活质量、临床症状和生化指标均有较大改善。目前，治疗该疾病的主要药物包括活性维生素D 及其类似物，临床疗效肯定［9］。本研究中探讨了阿法骨化醇冲击治疗慢性肾衰竭尿毒症期规律透析SHPT 患者的临床疗效及相应指标在治疗前后的变化，以评估阿法骨化醇冲击治疗的有效性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合慢性肾脏病临床诊断标准和《慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南》标准［10］，且处于慢性肾衰竭尿毒症期，行透析治疗；存在SHPT，iPTH 水平 400 ～800 pg／mL；治疗前血清钙（Ca） ＜2.37 mmol／L，磷（P） ＜ 1.78 mmol／L，钙磷乘积（Ca × P） ＜ 55 mg2／dL2（若患者有明显低血浆白蛋白血症，需根据血浆白蛋白计算纠正Ca）；2 周内未接受过维生素D 制剂及影响骨代谢的药物治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：严重心脑血管并发症；严重感染；维生素D中毒；妊娠期；对本研究拟用药物不耐受或过敏。

病例选择：选取我院2018 年1 月至2019 年6 月收治的慢性肾衰竭尿毒症期规律透析SHPT 患者48 例，其中男 26 例、女 22 例，年龄 20 ～ 70 岁。

1.2 方法

在给予患者规律血液透析、纠正贫血、营养支持、控制血压等基础治疗的同时，口服阿法骨化醇软胶囊（青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H19991114，规格为每粒 0.25 μg）行冲击治疗，每次 2.5 μg，每周 3 次，疗程为12 周。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗第4，8，12 周后采集患者空腹静脉血，检测血 Ca、P、碱性磷酸酶（ALP）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等生化指标水平，计算Ca×P，检测iPTH水平，观察治疗期间患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1。患者治疗过程中未见明显不良反应症状，2 例患者出现一过性高钙血症，但1 周后复检时血Ca 水平恢复至正常水平（低于 2.5 mmol／L）。

表1 48 例患者各检测指标水平比较（）Tab.1 Comparison of testing indexes levels in 48 patients（）

表1 48 例患者各检测指标水平比较（）Tab.1 Comparison of testing indexes levels in 48 patients（）

注：与治疗前比较，*P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05.

指标Ca（mmol／L）P（mmol／L）Ca×P（mg2／dL2）iPTH（pg／mL）ALT（U ／L）AST（U ／L）ALP（U ／L）TP（g／L）Alb（g／L）治疗前2.03 ±0.18 1.56 ±0.14 44.16 ±6.54 686.32 ±52.72 25.68 ±6.53 26.83 ±6.51 162.20 ±16.49 75.08 ±7.56 42.23 ±4.89治疗第4 周2.11 ±0.19*1.54 ±0.15 45.05 ±6.26 577.45 ±48.65*26.73 ±6.28 25.86 ±6.38 151.51 ±15.68 74.63 ±7.32 43.32 ±5.32治疗第8 周2.19 ±0.18*1.55 ±0.16 45.78 ±6.52 424.85 ±36.27*24.85 ±6.03 27.92 ±6.82 132.04 ±14.52*74.75 ±7.58 43.86 ±4.73治疗第12 周2.26 ±0.19*1.58 ±0.16 46.43 ±6.86 302.69±28.48*27.82 ±7.19 26.69 ±7.02 106.28±12.56*75.48 ±8.01 42.64 ±5.18

3 讨论

慢性肾脏病若进展为终末期肾病（ESRD），需导入血液透析、腹膜透析或肾移植等治疗以维持生命，肾脏萎缩和功能丧失会使肾脏内1α 羟化酶合成减少，25－羟维生素D3不能转变成活性1，25－羟维生素D3，导致慢性肾衰竭尿毒症患者缺乏25－羟维生素D3和活性1，25 － 羟维生素 D3［11］。活性 1，25 － 羟维生素D3主要分布于肠道和骨骼等靶器官，并与受体结合促进肠道吸收Ca、促进骨形成、抑制iPTH 过度分泌等代谢调节作用，由于缺乏活性维生素D，降低了钙三醇的浓度，减少了肠道对Ca 的吸收，降低了血Ca 水平，同时由于肾小球滤过率严重下降和肾小管功能降低或丧失，导致尿P 排泄功能障碍，血P 水平升高，1α 羟化酶活性减弱，进一步拮抗活性维生素D 对甲状旁腺的抑制作用，由于钙磷代谢紊乱等系列因素，促使iPTH 水平升高，导致 SHPT［12］。

活性维生素D 及其类似物是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症期血液透析患者SHPT 的常用药物［13］，临床常用药物包括骨化三醇 ［1，25 － （OH）2D3］和阿法骨化醇［1α － （OH）D3］。阿法骨化醇作为骨化三醇的前体药物，在肝脏羟化后，转化成具有活性的1，25－羟维生素D3，分布于肠道和骨骼等靶器官，并与受体结合促进肠道吸收Ca、促进骨形成、抑制PTH 分泌等，提高甲状旁腺对Ca 的敏感性，提高SHPT 患者体内的血Ca 水平，从而控制 SHPT 的进展［14－15］，早期使用可避免慢性肾衰竭尿毒症期透析患者从SHPT 发展为三发性甲状旁腺功能亢进，以及严重的骨骼疼痛、变形及心血管等事件，手术切除甲状旁腺［16］。

本研究中，随着冲击治疗时间的延长，患者的血Ca水平逐渐升高，但均处于正常水平，考虑阿法骨化醇作用于甲状旁腺，恢复Ca 的正常调定点，反馈性地调节PTH 的分泌［14－15］，仅有 2 例患者出现一过性高钙血症，可视为未出现明显的高钙血症。iPTH 为SHPT 的指导性评价指标，iPTH 的分泌代谢受阿法骨化醇的抑制调节，治疗后各组患者的iPTH 水平较治疗前显著下降，提示冲击治疗能显著降低尿毒症透析患者的iPTH 水平，抑制患者iPTH 的分泌，该激素水平也基本达到了KDIGO 指南的要求［17］。ALP 作为评价骨形成和骨转换最常用的指标，反映了成骨细胞状态，给予冲击治疗第8 周起SHPT 患者的ALP 水平显著下降，考虑与阿法骨化醇通过增加甲状旁腺对Ca 的敏感性及促进肠道对Ca 的吸收，从而调节 ALP 水平有关［18］。患者治疗前后的 P 水平无明显变化（P ＞ 0.05），提示冲击治疗不影响P 水平。患者治疗后的 Ca×P，ALT，AST，TP，Alb 水平均无明显变化，表明不影响SHPT 患者的营养状况，符合临床要求［19］。治疗过程中也未见明显不良反应症状。

综上所述，阿法骨化醇冲击治疗慢性肾衰竭尿毒症期规律透析继发性SHPT 疗效良好，可降低ALP 水平，对患者的 P，Ca× P，ALT，AST，TP，Alb 等生化指标无明显影响。