社区家庭责任医生团队签约服务模式对高血压患者管理的效果观察

陶冬格

天津市和平区劝业场街社区卫生服务中心，天津 300020

原发性高血压是由遗传因素和环境因素综合作用，由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，高血压是脑卒中、冠心病的危险因素，这些疾病又是致残、致死的重要原因，高血压已经成为影响人群健康的主要公共卫生问题。在我国，高血压病知晓率、治疗率、控制率较低，而高血压的易诊治、易观察的特点使社区卫生服务中心成为高血压防治的主要阵地［1］。为了有效控制高血压疾病的发展，社区卫生服务中心以家庭责任医生签约为服务模式，每个团队由一名全科医生、一名社区护士和一名公共卫生人员组成，借助微信等网络平台，与居委会合作，对团队管辖的高血压患者进行为期6个月的综合管理，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集组建家医团队后与团队进行签约的185例高血压患者为研究对象，男102例，女83例，年龄60～82岁，平均年龄71.23岁；病程3～23年；均具备自理能力，无糖尿病，未发生过脑卒中。

1.2 管理方法

1.2.1 用药管理：签约医生根据患者用药情况在工作站为每一位研究对象设置开药过期提醒功能，由护士通过电话提醒居民及时取药，遵医用药；同时请家属监督患者的用药情况，让家人参与治疗，提高患者对疾病的重视程度。

1.2.2 血压管理：在患者每次来门诊开降压药时，责任医师要为其测量血压，公卫人员每3个月进行一次入户随访，测量血压和体重；对于门诊和入户测量的血压高于正常值的，公卫人员需在两周内进行入户追访，对于两次追访均高于正常值的，转入上级医院进行救治。

1.2.3 健康教育管理：高血压患者与责任医师团队签订服务合同，互留联系方式，由医师团队建立微信服务群，开通公众号［2］，团队护士和公卫人员每月在居委会为居民进行一次健康教育讲座及知识问答等内容丰富的健教活动，调动群众的参与积极性，增强对疾病知识的掌握和对疾病的重视程度。选择一位或多位研究对象家庭成员加入微信群，添加公众号，与患者共同参与活动，监督家庭不良生活习惯改变，监督患者遵医服药，力争使整个家庭都重视高血压疾病［3］。团队成员通过微信群和公众号把讲座内容发布到群众手中，利于群众过后交流和学习；同时，研究对象也可通过电话或微信与家责医师和护士联系，方便指导。

1.3 效果评估

签约管理半年后家医团队对高血压患者从血压控制合格率、测量血压追访率、向上级医院转诊率及居民对团队满意度等方面与上一个半年的管理进行比较分析，从对高血压的认知角度与签约管理前进行比较分析。

1.4 统计学方法

采用EXCEL软件对数据进行统计，采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计数资料用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017年下半年与2018年上半年高血压人群管理情况比较

将2017年下半年随访和2018年上半年随访进行比较，急性事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访合格率、追访率、向上级医院转诊率、遵医用药率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2017年下半年与2018年上半年高血压人群管理情况比较 例（%）

2.2 居民签约前后对高血压知识的掌握情况

签约前和签约后分别发放调查问卷了解居民高血压知识的掌握情况，签约前后居民高血压知识掌握情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 居民签约前后对高血压知识的掌握情况 例

2.3 签约患者管理前后生活方式改善情况

签约前后生活方式比较除吸烟差异无统计学意义（P＞0.05），其他生活方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 签约患者管理前后生活方式改善情况 例

2.4 居民对家医团队的服务满意度情况

签约管理后由本院非家医团队工作人员对居民以发放问卷形式，进行满意度调查，调查问卷不记名。结果显示，居民对家医团队的服务满意度为96.76%，并支持家医管理模式；其中有92%的人表示满意自己的血压控制情况；有87%的人表示自己的疾病得到了家人更多的关注与支持。

3 讨论

随着人民生活水平的提高和劳动方式的改变，人们的饮食和生活习惯发生很大的变化，许多不健康行为习惯凸显，慢性疾病的发病率呈逐年上升的趋势，严重威胁着患者的生命［4-5］；研究表明，慢性病的发生和遗传因素、家庭的不良生活方式等有着很大关系［6］。高血压是老年人常见的心血管疾病，也是致残、致死的元凶，近些年呈现出发病年龄年轻化趋势。高血压自被纳入到慢病管理后已经得到了患者的重视和有效的治疗，控制好血压，能有效推迟并发症的发生与发展。家庭责任医生签约服务是家庭支持的一种，是以家庭为单位，通过契约的方式和患者家庭建立稳定的服务关系，从治病、防病、健康教育的角度为患者提供整体、全面的治病防病服务，并调动家庭成员的参与性，使整个家庭都能对患者的疾病重视，发挥支持、鼓励和监督的作用［7］。

微信作为一种具有广泛的群众基础的移动应用软件，为医疗信息化的发展提供了新的应用平台，在健康资源共享的电子化背景下，诊治效率和服务理念都有进一步提高，医务人员有更多时间和社区居民交流，提升了医疗服务的效率，大大提高了社区居民对社区卫生服务的满意度［8-9］。这与徐琢等［10］人研究的移动互联网平台对在职高血压患者管理的影响相似；并与王海清［11］关于互联网在社区高血压患者自我管理中的可行性和便利性的研究相一致。

高血压的慢病管理与日常生活习惯和生活方式分不开，同时需要长期坚持用药。很多居民由于取药不方便、没时间等问题而容易间断用药。家庭医生制服务模式利用家庭干预的手段，不仅可以详细了解患者的具体病情予以针对性的制定治疗方案，也可以加强对患者的健康教育使患者树立健康的生活习惯；此外，该模式可以及时解决患者存在的各种问题，督促患者遵医嘱用药及随诊，即提供连续的医疗服务及健康指导［12］。本研究利用家庭医生签约服务的优势，为高血压患者从用药、改变观念、意识，甚至改变整个家庭的疾病观念等方面提供无缝服务，使管辖居委会的高血压患者得到有效而优质的服务，同时收获了居民对社区服务中心的满意和信任，这与汪顺澄等［13］学者的研究结果相一致。

中心通过建立有效的服务机制调动社区居民签约主动性、积极性，促进家庭医生签约工作做实、做细及做深，切实做到“签约一个管好一个，管好一个满意一个”［14］。

综上所述，家庭医生签约模式可有效地监督和促进对高血压等慢性病的管理，使患者的疾病得到有效控制和缓解［15］。