住院精神病人死亡特点分析

任丰民，马莹莹

随着社会的发展，医患关系越来越紧张，家属难以接受住院精神病患者意外死亡的现实，精神病患者在医院意外死亡之后引发的医疗纠纷日益增多。防止和减少精神科住院病人的意外死亡成为精神专科医院医疗安全管理最重要的工作。为针对性的加强医患沟通，减少医疗纠纷，现对4 年以来20例死亡患者的病例进行回顾性调查分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例20 例，男16 例，女4例，均符合DSM-5 诊断标准[1]，年龄32～68 岁，死亡平均年龄46.4 岁，住院精神病人病死率1.1%，住院次数1～3 次，平均住院1.3 次，住院时间2～956 d，平均住院242.3 d。

1.2 方法 采用回顾性方法分析2017 年2 月～2021 年2 月在医院住院期间发生死亡患者的临床特点并总结，以9 例意外死亡患者作为研究组，选取与研究组的年龄、躯体情况及精神疾病诊断且入院时间最接近与意外死亡患者最相近的住院患者，1∶1 匹配进行对照研究：PANSS 量表的P4、G8、G11、G14 因子的评分的差异。

1.3 统计指标 统计研究组的死亡前3 d 的临床特征。比较两组的PANSS 量表的P4、G8、G11、G14因子的评分。

1.4 统计学方法 应用PASW 统计软件分析，计量数据采用单因素方差分析，P<0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡原因 20 例死亡患者中，躯体疾病死亡15 例（75%），其他死亡5 例（25%）。

2.2 死亡分类 可预见的死亡11 例，占55%：全身衰竭4 例、癌症3 例、精神发育迟滞伴癫痫2例、肾衰竭1 例、艾滋病1 例；意外死亡9 例，占45%：猝死4 例（44.4%）、脑出血2 例（22.2%）、化脓性梗阻性胆管炎1 例（11.1%）、心梗1 例（1.1%）、自杀1 例（11.1%），44.4%存在躯体疾病。

2.3 意外死亡的病种 精神分裂症5 例（55.5%）、酒精所致精神障碍2 例（22.2%）、精神发育迟滞伴精神障碍1 例（11.1%）、癫痫所致精神障碍1 例11.1%）。

2.4 意外死亡的时间分布 1～2 月份5 例（55.5%）、其他时间4 例（44.4%）。

2.5 意外死亡与住院天数 一周内3 例（33.3%）、1～6 月6 例（66.6%）。

2.6 意外死亡地点 院内6 例（66.6%）、外院3例（33.3%）。

2.7 意外死亡前一周的临床特征 精神行为异常：行为错乱6 例（66.6%）、幻觉5 例（55.5%）、兴奋5 例（55.5%）、不合作5 例（55.5%）、情感失禁3 例（33.3%）、冲动激惹2 例（22.2%）、怕晒太阳1 例（11.1%）。不适症状：失眠4 例（44.4%）、摔倒2 例（22.2%）、尿失禁2 例（22.2%）、呕吐2 例（22.2%）、血象高1 例（11.1%）、腹痛1 例（11.1%）、纳差1 例（11.1%）。精神病人出现任何症状，都要提高警惕，分析原因，针对性处理。

2.8 研究组和对照组的比较 PANSS 量表：P4兴奋、G8不合作、G11注意障碍、G14冲动控制缺乏评分上，与对照组比较有统计学差异（P<0.01），见表1。

表1 两组相关指标评分比较(,n=9)

表1 两组相关指标评分比较(,n=9)

3 讨论

精神病患者是一个特殊的人群，是家庭和社会的负担，在我国现阶段还是以封闭式病房管理为主。没有亲人陪伴，医患沟通不能及时到位，住院精神病患者意外死亡常常引起医疗纠纷。因此，依据住院精神病患者的精神行为异常及躯体不适症状的表现，及时提醒医务工作者意外事件的可能，做好医患沟通并知情同意，杜绝并减少医患纠纷显得必要。

资料显示，住院精神病人病死率为1.1%，与国内报道接近[2-3]，死亡平均年龄46.4 岁，比全国成人平均寿命73.2 岁相比[4]，精神病人平均寿命要少26.8 岁。躯体疾病是精神病患者死亡的最主要原因（75%），与国内许多同行的报道相一致[5-6]，而脑出血、心梗、化脓性梗阻性胆管炎等躯体疾病引起的意外死亡占死亡总数的20.0%，提示精神科医务人员应具备综合科知识，重视对精神病患者躯体疾病的发现及有效的处理，减少意外死亡的发生。

医院住院精神病患者意外死亡占总死亡率的45%。意外死亡有以下特点：（1）突出集中在每年的1～2 月份[7]。冬季死亡率明显高于其他季节，可能与冬季气候变化大，气压高，气候干燥，体表水分蒸发快，体内红细胞压积和全血黏度增高，活动少，易诱发心脑血管病变有关[7-8]。元旦后亲人陆续打工回家，患者也盼望回家过年，情绪波动大，容易发生意外。要高度警惕元旦至春节期间精神病患者的躯体疾病及思想波动，对患者的疾病及情绪一定要安抚到位，做好医患沟通，尊重患者需求的表达，尽量满足他们出院回家团圆的要求，减少安全隐患。（2）新入院患者在1 周内意外死亡3 例(33.3%)，1～6 月内死亡6 例（66.6%）。提示第一周要高度关注患者躯体疾病及精神行为，尽快控制精神症状和伴发的躯体疾病，主动关心患者，稳定患者情绪，让其适应住院的环境，减少意外死亡发生的机会。（3）意外死亡的病种，以精神分裂症为主（55.5%），其次是酒精所致精神障碍（22.2%）、精神发育迟滞伴精神障碍（11.1%）、癫痫所致精神障碍（11.1%）。相对而言，双相情感障碍却没有发生意外死亡。可能这与情感障碍患者的社会功能未明显衰退，住院时间相对短，与家人的关心有密切关系。（4）意外死亡的患者死前数天存在或多或少的躯体不适主诉或症状，所以对病人轻微不适的主诉(包括不可信的)和不明显的体征都应引起重视。提高精神科医生内外科基础知识和抢救水平也很重要，防止因长期“专业化”对躯体疾病早期征象敏感性的淡化而漏诊。（5）意外死亡的地点以精神病医院为主（66.6%），转至当地人民医院相对较少（33.3%）。这与对精神行为异常的重视不够，转院不及时，患者病情进展快有直接联系。精神专科医院急救能力相对薄弱，及时转移到当地人民医院，这可以有力缓解医患矛盾，减少医疗纠纷。（6）意外死亡的患者死前数天存在精神行为异常：脱抑制兴奋、明显不合作、明显注意障碍、严重冲动控制障碍，研究组的评分明显高于对照组，直观表现为行为乱、幻觉、极度兴奋、大吵大闹，接触非常不合作，对治疗毫无反应，拒绝进食进水服药，消耗过大，容易造成脱水、电解质紊乱，提示病情加重，存在死亡风险。精神科医务工作者要有敏锐的观察力和预见性，要高度警惕、重视意外死亡提醒，同时予以保护性约束，及时建立静脉通道，保持水电解质平稳，及时告知患者家属，及时转院，让意外死亡变成不意外，减少医疗纠纷。

综上所述.住院精神病患者的死因涉及多个方面，一方面由于精神病患者的感觉较迟钝，往往会使躯体疾病在较严重时才被发现，加上医护人员忽略了躯体症状；另一方面是精神症状伴发躯体疾病，由于病人受精神症状支配而出现行为紊乱，饮食异常或极度兴奋躁动，致体质虚弱易伴发各种感染及水电解质紊乱等而致意外死亡。要减少意外死亡的发生必须采取综合措施，严密观察病情变化，妥善诊治精神病患者所伴发的躯体疾病，加强支持性心理治疗，控制导致意外死亡的的高风险因素，提高警惕，针对性做好医患沟通，减少医疗纠纷。