基于基层医院医疗档案管理中存在问题的对策分析

孙乐

[摘 要] 随着我国医疗体制改革的不断深化，大众对医疗卫生方面的需求日益细化，随之而来的问题也逐渐增加，医院医疗档案管理工作也面临着新的挑战。医院医疗档案工作关系医院各部门融入医院整体信息的问题，是医院科学管理的基础工作，因此不断加强医院的医疗档案管理工作就显得尤为重要。文章在对基层医院医疗档案管理中存在的问题的基础上，着重对解决方法进行探讨和分析，旨在为医疗档案的管理工作提供参考。

[关键词] 医疗；档案管理；问题；对策

中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2021）09-0057-03

一、医疗档案管理的定义

医疗档案管理是完备医疗系统的重要手段，它不仅仅可以改进医疗教研工作、提高医院管理水平，还可以在减少医疗事故和保障患者权益中起到重要的作用。随着科学技术的不断发展进步，21世纪的人们开始更加关注社会保障意识，医疗体制改革所引起的医疗档案管理所遇到的新问题也开始引起大家的广泛关注。这也使得医疗档案管理面临更多的挑战。

医疗档案管理有广义和狭义之分。狭义的医疗档案指病历档案，它主要通过患者在看病过程中的医务人员的诊断、检查治疗等所形成各种影像、报告、文字等文件[1]。这些文件通过档案管理人员和医务人员的整理加工，最后形成科学、真实的医疗档案资料。从广义上讲，医疗档案就有很宽泛的概念。它不仅仅包涵了病历档案，一些健康档案、医疗保险档案、医疗设备档案等都包含在其中。现在我国的科技不断进步，医疗事业也呈现快速发展的趋势，医疗档案的外延也呈现出逐步扩大的趋势。

二、档案管理中存在的问题

医院档案管理工作存在的问题会造成社会资源的极大浪费，其内在价值利用率低，从而引起医疗系统的拖沓滞后性。我们只有认真地利用这些资源，才能让它们发挥应有的作用，因此我国在不断深化医疗体制改革，促进医疗系统的发展。医院医疗档案管理的问题主要体现在以下方面：

（一）缺乏对档案管理的重视

现阶段许多医疗机构的档案管理工作仍然处于原始阶段，如部门重合、分工不明、缺少专门的档案管理部门等，这导致了档案管理在医疗系统中发挥的作用微乎其微[2]。医院档案管理的作用并没有被充分发挥，究其原因，就是因为医院领导缺乏对档案管理的重视。医院领导往往把注意力放在怎样去提高医护人员的素质和能力上，缺乏对档案管理的重视，所以，医院档案管理工作的质量令人堪忧。医院领导没有认识到档案管理的重要性，往往简单地认为档案管理工作没有很高的利用价值，况且这种工作的难度和技术性都很小，不应当过多的重视。其实病历档案在医疗纠纷和质量管理等方面存在很大的作用。我国的第一次病历档案统计研讨会就明确指出1名档案管理人员负责100张床位的档案管理工作。但是，现在的很多医院并没有达到要求，而且这些专门的档案管理人员并不具备专业资格，大多是其他科室抽调或者是改行而来的，缺乏相应的档案管理教育，这些都降低了医院病历档案管理的质量。

（二）档案管理人员业务水平较低

因为对档案管理工作的忽视，专业的档案管理人员极度缺乏。据资料统计显示，档案室兼职档案人员每年也就参加一次当地的业务培训，并且这个培训只是达到入门的程度，并没有进行系统的专业学习。况且，他们还是很少参加专业培训，卫生系统内部培训数量也是少之又少。档案人员是根据实际工作进行摸索学习，并不存在专业的指导。同时，档案管理人员的素质低、学历低，导致专业素质很差，而且流动性很大。有的人员是从行政或者护理等部门抽调而来，所以管理知识更是缺乏，严重影响档案管理工作的进行。

（三）档案内容界定不清，无统一的规范管理模式

对档案管理部门的忽视导致医院档案管理缺乏科学性和统一性。科学技术的发展已经让档案的内外延不断改变，档案管理却停步不前，这导致了管理工作的滞后，也为整个医疗系统带来隐患。现在各级医院的档案管理缺乏统一的模式和标准，往往都是根据自身的认识去管理，档案管理人员对档案管理的内容并不十分清晰。而一些医院甚至认为病历管理不是档案管理的内容，仅仅认为文书会计基建医疗设備档案是管理的内容，从而造成医疗系统漏洞连连[3]。不过，最近几年很多医院引入了分类方案管理，在自己医院形成了卓有成效的循环系统，但也只是按照自己的方法进行，管理模式并没有统一。

（四）管理制度落实不到位

我国一些医疗管理暂行办法和档案管理的法规性文件已经出台，其中对于档案管理的工作也进行了明确界定。多数医疗单位在执行卫生部的规定还是比较积极的，也得到了一些成绩。但是，也有一部分单位并没有执行规定，缺乏档案管理标准和制度，其科学管理水平欠缺，档案管理上只有文书档案，缺少录音录像照片实物档案。现在，很多医院的档案室都在使用计算机，但是，档案管理软件使用却是很少，一些病历只是表格的形式，不能进行检索。这些医院的档案管理制度还是存在着一定的局限性。

（五）病历档案质量较差

因为人为或其他原因。许多医院往往忽略病历档案的管理。第一，因为医务人员抢救病人，工作繁忙，往往不能按时完成病历，甚至病例上出现涂改现象，病历档案不能及时、完整的表现出来。有的时候，医务人员只是口头交代病人，并没有反应到病历上，知情同意书缺乏详尽的内容，病历档案就会出现不真实，缺乏完整和逻辑性，当然也不存在法律意义了。第二，病历档案不具备一致性，护理记录和医师记录存在矛盾，没有一致性，意见相左的现象是存在的，这些都会引起医疗纠纷。第三，医生不能正确认识病历规范的重要性。关于病历书写有关的法律法规已经制定，一些传统的的病历要求面临着新的挑战。但是，很多医务人员还是不能正确认识病历书写的规范性，只是当成一种文字游戏，让工作量增加而已。

（六）病历档案利用率低

档案工作在创造效益上不能直接表现出来，导致大家不能正确认识档案管理，重医疗轻档案的现象十分明显。不能重视档案，开发信息更是少之又少，因此，无法充分利用档案，管理制度更是落后。现在的医疗科学技术发展日新月异，档案管理中也出现了新的医疗设备和手段，但是，并没有统一的制度，导致一些高价值的科研成果无法及时归档[4]。有时候这些归档存在了，却是沿用了旧的档案管理制度，就会出现重点不明确，出现缺项漏项现象，传统的制度存在检索困难也正体现在这一方面。

（七）缺乏先进的管理设备

很多医疗机构的设备比较陈旧，技术也很落后，这些也制约了档案管理的发展。档案用房更是狭小，并不符合档案管理的标准。同时，档案室的设备和技术跟不上时代的发展，成为档案管理发展的瓶颈。随着计算机技术在医疗系统的广泛应用，管理手段也出现明显的进步，但是，真的把计算机应用档案管理上的却是很少，很多档案工作都是还是手工进行，档案的利用开发更少。

（八）法律意识淡漠

医学本身是一门存在不确定性因素的科学，风险无法规避。目前，新的医疗事故处理条例的出台对医疗行业提出了更新的要求，明确了医护人员的职责。但是，现在部分医护人员缺少法律意识和证据意识，对医师法的学习不足，不能准确进行记录和告知，常常出现签名混乱，不能按章办事，不能正确举证，最后导致医疗纠纷。

三、优化档案管理工作的措施

（一）加大宣传，重视增强全员档案意识

首选，要做好宣传工作，让医院领导和职工都能认识到档案管理的重要性，了解这些档案工作和自己的关系，这样才能形成一个良好的全员意识。作为医院管理的重要部分，档案管理应该纳入重要议事日程，并同医院的未来规划一起发展。在宣传上，多多学习参观典型实例，广泛普及档案管理的重要性，加大对档案工作的认识。档案管理的工作人员更要转变观念，加大应用力度，克服消极思想，进行开放式管理，对查阅档案的人员进行真诚服务，积极主动做好服务工作。

（二）加强培训，提高档案管理人员素质

医院对档案管理人员要进行专门培养，全面提高他们的素质。首先可以通过培训的方式提高他们的业务水平；其次可以进行自我总结，探索经验教训，从而提高档案管理水平；第三，用创新思想来指引发展，转变传统意识，进行开放型转变服务，实现实体型向信息型变化，手工型转向技术型转变；第四，加大队伍建设力度，提高整理素质，实现科学化管理。

（三）加强组织领导，切实提高医疗档案的管理水平

医疗档案在国家档案中占据很重要的位置，也是发展医疗事业的重要条件。医院领导的重视程度必须加强，一是加强思想建设，领导干部要带头学习《档案法》等法律文件，明确思想认识，进行广泛宣传，提高水平，增强档案管理的意识；二是医疗档案管理要作为一个重要议事日程，进行认真部署和检查指导，根据实际情况进行具体问题具体分析，加大关注度；三是执行相应的措施，建立管理制度，确保规范化，解决档案工作的库房和设备问题，为档案管理工作创造必要条件；四是档案管理工作要用行政和法律的力量进行管理，如此才能确保标准化和规范化。只有进行统一管理，才能让档案管理的作用发挥到最大。

（四）增强认识，建立健全的档案管理制度

医疗机构也应该重视档案管理工作，要结合自身的实际情况，依据《医药卫生档案管理办法》和《档案法》等法律，制定指导实际工作的科学档案管理制度[5]。在制度的指导下，档案管理工作就避免了混乱现象的发生。同时，还要根据实际需要进行必要的补充和修改，使其更加的具有指导意义。档案实体管理系统要保证完整性和完全性，并建立自动监控系统。还要重视档案的管理期限和归档范围，并执行相应的考核制度。医院档案管理工作牵扯很多内容，必须以自身情况为基础，制定可行性的管理制度。同时，关于档案管理工作的收集、登记、传递制度也要及时建立完善，实现动态化管理。如有遗失，可以进行快速补救。另外，档案管理责任制也要及时建立，明确责任到人，对于违规及时进行惩处，以此来提高责任意识，为档案管理工作保驾护航。

（五）严把病历档案质量关，加强病历档案质量的环节控制

病历档案的质量要进一步提高，加大管控力度。规范的书写病历，可以很好防范纠纷事故的发生，医护人员要履行自己的职责，确保病历档案的质量最优化。临床医护人员是书写病历的一线人员，不仅仅要负责诊断和治疗工作，还要规范病历档案。上级医师更要做好质量把关，检查病历是否按照规定书写，保证其科学性和规范性。同时，验检查报告要及时归档，同时要确保完整性。还要加强病历的考核工作，直接和奖金、晋职联系在一起，如此一来，病历档案质量就会大幅度提升。

（六）优化配备， 实现档案的现代化管理

在现代化管理上，务必要加大资金注入，利用先进技术和设备武装档案管理工作。一方面，一些现代化设备必不可少，例如去湿、空调设备，还有灭虫、滅火设备等等，这些都是现代化管理的必备条件；另一方面，使用计算机来进行管理，运用现代科学的档案管理软件来进行管理[6]。首先，在综合档案室里要按照科学实用的档案管理软件，保证功能多样化，目录清晰，确保安全使用方便；其次，一些开放信息完全可以实现共享资源，保证专家和相关人员进行及时查阅，提供最快捷的服务；最后，用管理软件就会实现无纸化运用，为检索和查找提供方便，可以实现直接在计算机上进行，也可以更好的保护纸质档案。使用计算机管理档案工作已经成为未来发展的走向。同时，我们要正确对待纸质档案，两者既有独立性，又存在统一的关系。因此，要辩证的看待两者的关系，不仅仅要坚持原有档案的原则，也要创新方法，不能生搬硬套，保持两者的独立性，这样才能确保电子档案的管理的有效性，让纸质档案也能正确发挥效用。只有两者的相互结合，才能更好的服务于我们社会。

（七）加强法规学习，增强法制观念，强化证据意识

我们对档案管理工作的认识还存在不足，因此不断的学习是必要的。医院可以组织学习病历档案书写规范、执业医师法以及医院的工作制度等等。同时，还可以组织人员讲解本院的医疗纠纷等案件，提高医务人员的法律意识，明确档案管理不仅仅关系到医院病历档案质量，而且还对个人也有着直接影响。通过业务训练，提高病历档案的规范化，保证档案质量。

总之，医院档案管理工作是我们需要重视并不断学习深化的课题，只有加强档案管理，提高医务人员的水平，我们才能推进医院档案管理工作的健康发展。

参考文献：

[1] 尚珊，岳欣；我国医疗档案管理研究综述[J]；档案学通讯；2011（5）：84-87

[2] 孙慧；医院档案管理中存在的问题及解决对策[J]；黑龙江档案；2011（2）：83

[3] 董桂兰；关于医院档案管理工作创新的探讨[J]；北京档案；2011（4）：47-48

[4] 樊伟萍；关于医院档案管理创新的几点思考[J]；剑南文学；201（08）：224

[5] 丁宝华；浅谈医院档案管理工作中存在的问题及对策[J]；黑龙江科技信息；2011（2）：85

[6] 岳书静，李海义；浅析新时期医院档案工作面临的问题及对策[J]；云南档案2009（5）：14-15