医院感染管理中应用风险管理的效果分析

马亭

东海县人民医院感染科，江苏东海 222300

自2004 年世界卫生组织（WHO）确定“世界患者安全联盟”行动计划起，医院感染管理受到广泛关注。医院感染是指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的以及在医院内获得但在出院后才发生的感染现象[1]。大量临床研究表明[2-4]，一旦出现医院感染，不仅会影响患者的身体康复，延长住院时间，还会加重家庭的经济负担，同时还会增加医患纠纷的发生率，给医院带来较严重的社会影响。因此，如何降低医院感染的发生率、提高医疗质量、保证医疗安全已成为医院管理者面临的重要课题和研究热点[5]。 风险管理作为医院感染管理中的重要措施之一，通过对现有高风险因素进行识别与评价，建立相应预防措施，规避各项管理风险，控制和保证医院服务和工作质量，能最大程度减少或避免临床风险事件的发生，降低医院感染发生率、减少风险事件对患者及医院产生的身心危害和经济损失[6-7]。

国外一项研究提出[8]，在医院感染管理中主动监测风险相关指标，并采取相应的预防及干预措施，能有效将医院感染的风险降至最低。基于此，该院在医院感染管理中实施风险管理模式，旨在分析其应用价值，为临床提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将 2018 年 7—12 月设为实施前，2019 年 1—6 月设为实施后，取该院两个时间段内6 个科室（重症医学科、手术室、供应室、新生儿科、口腔科与血透室）的病房患者作为研究对象，每组200 例。 另选择医院感染管理部门专职人员9 名分别对实施前后以上6 个临床科室的感染事件进行评估。

1.2 方法

2018 年7—12 月对上述科室实施常规管理模式，护理人员根据医院感染管理制度对各项感染风险进行预防和控制干预。 2019 年1—6 月实施风险管理模式。

1.2.1 风险管理的具体内容 ①组建风险管理小组，由院感科副科长担任小组责任人，成员包括临床各科室感控兼职人员，小组成员通过调取院感监测系统相关数据、查阅以往病历资料、收集一线工作人员反馈的情况，归纳医院感染的风险原因，以风险管理知识为指导，依照《医院感染预防与控制》中的相关标准，针对现有的、潜在的风险制定管理目标及相关防控措施；②完善风险管理制度，落实岗位责任制，提升医护人员的工作责任感，制定激励措施，通过薪资福利、晋升机会等激发其主观能动性，避免消极怠工，同时风险管理小组不定时对各科室感控工作的落实进行督导与检查；③加强规范管理，定期对医护人员进行院感知识培训，重视和强化新进人员的岗前培训，培训内容包括识别风险、处理风险、反馈工作等，贯彻医院感染管理相关法律法规，根据培训计划，每季度通过考试、现场抽查等方式进行考核，提升医护人员对医院感染的认知，提高自我防护观念，规范各项护理操作，以减少院内感染风险；④做好病房、走廊、卫生间等场所的消毒隔离工作，加强医护人员手卫生管理，合理使用抗生素，预防医院感染的发生；⑤同时强化医院内应急管控管理机制，对于确诊的医院感染的病例或疑似医院感染现象，及时上报并进行相应处理；⑥医院每个季度召开一次感染管理委员会会议，对既往医院感染的病例进行讨论分析，实施质量管理考评细则，总结管理过程中的缺陷与不足，制定下一步工作计划；⑦主动与患者、家属沟通，了解患者的心理状况，予以安慰和鼓励，积极引导存在明显负性情绪的患者，以减少医患纠纷。

1.2.2 实施重点 ①重点科室：将手术室、供应室、ICU、新生儿科、口腔科、血透室、外科换药室、门诊注射室等重点科室作为风险管理的重点部门， 根据其专科特点，对病室布局、工作流程提出合理建议并指导实施，保证清洁区、污染区及潜在污染区分布合理，减少因人员流动、物品交叉引起的感染。 ②重点环节：医护人员着装不规范、手卫生依从性较差、病房清洁合格率不达标、无菌物品及器械污染、无菌操作不规范、职业防护不到位、医疗废弃物处理不当、未定期对环境卫生及消毒剂进行监测、暖箱保洁、消毒不到位、新生儿被服使用不规范等。③重点人群：新生儿、高龄、手术、免疫功能低下、营养不良、透析、免疫抑制剂、激素、抗菌药大量应用、合并慢性基础疾病（如糖尿病、肝硬化、白血病、继发性免疫缺陷病）、长期卧床、留置各种管道及重症（ICU）患者。④重点部位：皮肤软组织感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、手术切口感染、中心静脉相关血流感染等。⑤高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机的使用、气管切开、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂的使用、外科手术切口、耐药菌定植或感染等。

1.2.3 风险评估 确定风险指标，包括管理、过程及结果3 方面。 管理指标包括医院感染管理规章制度是否健全、流程是否完善、医院感染管理制度落实情况、医护人员对感染控制知识的掌握情况等；过程指标包括医护人员的手卫生依从率、手卫生合格率、培训合格率、环境微生物监测合格率、职业暴露发生率、治疗性抗菌药物使用前病原学送检率、一次性用品重复使用率、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管是否规范等；结果指标包括医院感染、多重耐药菌（MDRO）感染、呼吸机相关肺炎（VAP）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率等。

1.3 观察指标与评价标准

对比观察风险管理实施前后感染风险分值、风险管理实施效果、医疗质量及医院感染事件发生率。 ①感染风险分值：由医院感染管理部门专职人员对发生风险的可能性（无：0 分；罕见：1 分；小：2 分；较大：3 分；大：4分）、后果严重程度（极小：1 分；轻微：2 分；较轻：3 分；严重：4 分；重大：5 分），结合当前管理体系对各项风险指标赋值，所有风险指标分值之和即为该部门的风险分值。 ②风险管理实施效果：包括医护人员的手卫生依从率、手卫生合格率、培训合格率、环境微生物监测合格率、职业暴露发生率、治疗性抗菌药物使用前病原学送检率、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管的规范率及一次性用品重复使用率。③医疗质量：由上一级对下一级医护人员的医疗护理质量进行综合评价（量表使用SPSS 20.0 统计学软件计算数据的重测信度和效度，其相关系数 r 分别为 0.873、0.797，P<0.05，提示该量表有良好的信度和效度）。 量表包括操作技术、医护协作、风险防范能力、抗菌药物质量管理、对患者及家属的健康教育管理5 个维度， 共20 个子条目。 各维度满分100分，分数越高表示医疗质量越好。 ④医院感染事件发生率：包括皮肤感染、泌尿道感染、外科伤口感染、下呼吸道感染、MDRO 感染、VAP 及 CLABSI 等，计算感染事件总发生率。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料用[n（%）]表示，行 χ2或连续性校正 χ2检验；计量资料用（）表示，组内差异比较采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染风险分值

风险管理实施后，各科室管理指标、过程指标、结果指标及总分方面感染风险分值均较实施前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 风险管理实施前后风险评估感染风险分值比较[（），分]

表1 风险管理实施前后风险评估感染风险分值比较[（），分]

评估项目 实施前 实施后t 值 P 值管理指标过程指标结果指标总分15.03±3.39 18.99±4.12 26.37±3.70 46.35±4.62 12.38±3.11 16.21±3.65 21.29±3.37 39.12±3.06 8.146 7.143 14.355 18.451＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 风险管理实施效果

风险管理实施后，各科室手卫生依从率、手卫生合格率、培训合格率、环境微生物监测合格率、治疗性抗菌药物使用前病原学送检率、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管规范率明显优于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 风险管理实施前后的管理效果比较[n（%）]

2.3 医疗质量

与实施前相比，实施后医护人员操作技术、医护协作、风险防范能力、抗菌药物质量管理及健康教育管理方面的医疗质量均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 风险管理实施前后医疗质量评分比较[（），分]

表3 风险管理实施前后医疗质量评分比较[（），分]

项目操作技术医护协作风险防范能力抗菌药物质量管理健康教育管理实施前 实施后t 值 P 值86.45±12.17 87.12±10.96 86.50±10.61 89.54±10.47 88.62±11.35 90.32±2.56 92.45±3.31 94.47±3.31 94.68±3.05 93.76±2.98 4.401 9.054 10.141 6.666 6.195＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 医院感染事件发生率

风险管理实施后，医院感染风险事件总发生率较实施前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 风险管理实施前后医院感染事件发生情况比较[n（%）]

3 讨论

随着我国医疗领域规模不断扩大，相应的医疗风险随之增长，使得临床对于医院感染管理提出了更高要求[8]。医院感染的危险因素较多，现代诊疗技术和侵入性操作、医院环境、各种免疫抑制剂和放射治疗、抗生素的不合理使用引起正常菌群失调等均是引发医院感染的危险因素，想要减少医院感染，需要医院实施有效的风险管理手段，对医疗工作中现有的、潜在的风险进行预防、控制，将不安全隐患消灭在萌芽状态，以保障临床医疗安全性[9-11]。

风险管理是一种先进且科学的管理模式，其通过早期识别、评价和预防医疗服务活动中潜在的风险，制定一系列风险管理制度，提高医疗服务质量，规避医疗风险事件，以最低成本实现最大安全保障[12-14]。 自2019 年该院实行风险管理以来，一方面建立健全医院感染风险管理组织制度、医院感染管理工作制度与规范，对医护人员进行规范的医院感染控制和预防专业知识、技能操作培训，全面提高医护人员综合素养；另一方面通过查阅以往病历资料和一线工作人员的反馈情况， 针对现有的、潜在的风险制定管理目标及相关防控措施，同时加强监督， 风险管理小组定期对既往病例进行讨论分析，总结管理过程中的缺陷与不足，不断调整、完善防控措施，保证风险管理效益的最大化。该研究显示，风险管理实施后，各科室管理指标、过程指标、结果指标及总分方面感染风险分值均较实施前显著降低（P<0.05）；医护人员手卫生合格率、培训合格率、环境微生物监测合格率、治疗性抗菌药物使用前病原学送检率明显提高（P<0.05）；医护人员操作技术、医护协作、风险防范能力、抗菌药物质量管理及健康教育管理方面的医疗质量评分较实施前均明显升高（P<0.05）；医院感染总发生率较实施前显著降低（P<0.05）。 可见风险管理能有效降低医疗护理过程中的风险水平，提高医院管理效果和医疗质量，进而降低院内感染事件发生率。 考虑原因可能是：①风险管理实施前，医务人员的感染控制意识比较淡薄，手卫生相关工作落实不到位，职业防控意识欠缺，甚至极少部分医护人员没有接受过医院感染风险管理的相关培训，导致医院感染发生率较高[15]。 实施风险管理后，医院建立了较为健全的医院感染控制制度及操作规程，相关制度下发后，各科室注重医务人员感染风险意识培训，从理论到实操，从培训讲座到现场督导，逐步将各项操作流程、消毒隔离措施、无菌观念、手卫生、风险防范意识等形成一种感染控制文化，提升医护人员感染风险意识，潜移默化地影响医护人员的诊疗及护理工作，推进合理使用抗菌药物等方面进行风险干预，对标本规范采集和感染病例送检工作进行指导，进而降低各科室感染风险水平，提升医院感染管理效果和医疗质量[16-17]；②风险管理应用后，通过早期风险识别、评估，明确了风险管理的重点科室、实施环节、易感人群、部位及高危因素，针对上述实施重点采取相应的预防、控制措施，能有效减少感染媒介的传播，进而降低院内感染发生率[18]；③由医院感染管理部门专职人员对风险管理全程（包括管理、过程、结果）进行风险评估，能够及早发现医院感染管理工作中重要的内部和外部薄弱环节，为医院感染管理下一步工作计划以及相应感控措施的制定提供科学依据，找出最佳控制点，实现持续质量改进[19-20]。

综上所述，在医院感染管理中实施风险管理，有针对性地制定相关防控措施，可明显降低医院感染的发生率，提升医院感染管理效果和医疗护理质量，有较好的临床应用前景。 但该研究仍存在不足，如仅对重症医学科、手术室、供应室、新生儿科、口腔科与血透室6 个科室进行了短期的调查研究，至于风险管理的远期疗效以及在其他科室的应用效果，还需后期延长时间、扩大研究范围以进一步证实。