腰丛-坐骨神经阻滞复合丙泊酚对老年骨科手术患者认知、 术后恢复的影响

周泽钢，邱燕文，何志文，杨 戟

（邛崃市中医医院麻醉科，成都 611530）

手术是治疗骨折、股骨头坏死以及外伤造成骨科损伤等常用治疗方法，但是随着我国人口老龄化加剧老年人群骨科手术在临床逐年增多，但是老年人群具有特殊性，由于合并基础疾病较多，机体的代谢机能下降，因此器官的贮备能力降低，使得老年患者在接受骨科手术时对于手术和麻醉的耐受程度明显下降［1］。为了提升老年人群骨科手术的安全性，合理的麻醉方法可以减少患者体内血流动力学波动，减轻围手术期应激反应，确保手术成功，以往临床常采用全身麻醉，但是并发症较多，而且在进行气管插管或者拔管时会引发强烈的应激反应，影响了患者手术进程和术后的恢复，近年来外周区域组织麻醉可以减少麻醉并发症并能够抑制患者体内应激反应程度，在临床广泛开展应用［2］。本研究观察了腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年骨科手术中效果，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2016年1月～2017年12月治疗的老年下肢骨科手术患者100例，采用随机数字表法分为A组和B组各50例。

A组，年龄60～83岁，平均为72.5±9.6岁，男22例、女28例，骨折部位：股骨骨折23例、胫骨骨折18例、膝关节置换9例；美国麻醉医生协会（ASA）分级：Ⅱ级20例、Ⅲ级30例。B组，年龄60～85岁，平均为73.0±10.0岁，男26例、女24例，骨折部位：股骨骨折26例、胫骨骨折15例、膝关节置换9例；ASA分级：Ⅱ级16例、Ⅲ级34例。两组患者的年龄、性别、骨折部位、ASA分级情况比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）患者年龄≥60岁；（2）具有明确的外伤病史；（3）单侧下肢手术；（4）ASA分级：Ⅱ级～Ⅲ级；（5）本研究获得医学伦理委员会的批准、患者的知情同意。

排除标准：（1）病理性骨折（肿瘤、结核）；（2）长期使用镇痛药物、成瘾性药物；（3）伴有精神、认知功能疾病；（4）凝血功能疾病；（5）甲状腺功能障碍。

1.2 麻醉方法A组：给予患者腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉，患者侧卧，应用外周神经刺激器，进针后观察患者股四头肌肌群收缩，出现震颤或者抽搐时将电流调节至0.3mA，静脉注射10mL的10mg/mL利多卡因，15mL的4mg/mL罗哌卡因，手术中泵入丙泊酚，浓度为1～1.5mg/kg，缝合皮肤时停止泵入。

B组：给予患者静脉全身麻醉，麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg、枸橼酸芬太尼2～5μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg静脉注射，气管插管连接呼吸机，手术过程中给予瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg·min、丙泊酚4～6mg/kg·h、顺式阿曲库铵0.15mg/kg·h进行麻醉维持，手术结束前30min停止使用顺式阿曲库铵，手术开始缝合皮肤停止应用丙泊酚。

1.3 评价指标及检测方法对比两组患者不同时间点（麻醉前：T0，手术开始15min：T1，术毕：T2，术毕30min：T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、警觉/镇静评分（OAA/S）及各类不良反应。

MoCA量表主要包括执行功能、注意与集中、语言、记忆、抽象思维、视结构技能、计算机定向力等8个领域11个检查项目，患者视空间与执行功能5分、命名3分、记忆或回忆延迟5分、语言3分、计算3分、注意3分、抽象思维能力2分、定向思维能力6分，量表总分30分，MoCA≥26分为正常，得分越高说明认知功能越好。

警觉/镇静评分（OAA/S）：分别于术前、术毕30min：对挤压三角肌无反应；1分：患者对挤压三角肌有反应；2分：仅对轻度的推摇肩膀或者头部有反应；3分：仅对大声呼喊和反复呼喊有反应；4分：对呼唤反应迟钝；5分：完全清醒，对呼唤能够迅速反应。

1.4 统计学方法计量数据表述采用mean±SD表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；P值<0.05说明差异有统计学意义，统计软件采用SPSS16.0版本。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学指标比较T0时刻，A组和B组患者的MAP、HR值差异不具有统计学意义（P>0.05）；在T1、T2时刻，A组和B组患者的MAP、HR值差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者的血流动力学指标比较

2.2 两组患者的MoCA评分比较术前，A组和B组患者的MoCA评分差异不具有统计学意义（P>0.05）；术后24h，A组的MoCA评分高于B组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者的MoCA评分比较（分）

2.3 两组患者的OAA/S评分比较术前，A组和B组患者的OAA/S评分差异不具有统计学意义（P>0.05）；术毕30min，A组的OAA/S评分高于B组患者，差异具有统计学意义（P<0.05），结果见表3。

表3 两组患者的OAA/S评分比较（分）

2.4 两组患者的不良反应发生率比较A组患者的不良反应发生率6.00%低于B组患者的20.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者的不良反应发生率比较

3 讨论

手术是临床骨科救治患者重要的治疗方法之一，近年来随着我国人口老龄化的加剧老年人群骨科手术逐渐增多，最为常见的是膝关节手术，老年患者由于常合并有高血压、冠心病等慢性疾病，手术的耐受程度和麻醉的耐受性均较年轻人群差，因此合理选择麻醉方法可以降低患者手术过程中血流动力学的变化，减轻应激反应程度，确保手术顺利进行［3-4］。老年患者各个器官脏器生理功能和代偿能力显著降低，因此对于麻醉和手术耐受性下降，传统的骨科手术中主要采取全身麻醉，全麻过程中患者在诱导期心血管反应极为明显，因此手术过程中血流动力学波动较大，患者术后呼吸功能恢复缓慢，因此给围手术期管理带来了困难［5］；椎管内麻醉也是骨科手术过程中较为常用的麻醉方式，虽然能够减少术中心肌缺血、深静脉血栓等并发症发生，而且麻醉作用完善，起效快，镇痛作用显著，因此术后恢复快，近年来在骨科手术麻醉中较为常用［6-7］。但是老年患者在应用时会出现血压显著降低以及较为严重的循环和呼吸功能抑制，因此虽然麻醉效果较好，但是在老年人群由于合并心脑血管疾病以及服用抗凝药物等并不适宜使用，围手术期麻醉管理的难度增加［8］。近年来外周神经阻滞麻醉在临床广泛应用，对患者血流动力学影响轻微，相对禁忌证较少，术后可以在一定时间内具有镇痛作用，避免了椎管内麻醉穿刺较难和疼痛引发的不良反应［9-10］。

我院在老年骨科患者中应用腰丛-坐骨神经阻滞复合丙泊酚麻醉，利用局麻药物作用在神经外周，注射到神经干丛，因此对于交感神经不会产生影响，因此不会引发内脏血管扩张，而且麻醉阻滞仅为单侧，对患者循环稳定性可以更好维持，这有助于减少围手术期麻醉并发症发生［11］。外周神经阻滞的麻醉方法能够让患者在手术过程中保持清醒，术后不影响患者活动能力，因此对于减少呼吸系统并发症具有积极效果，同时患者存在主观判断意识对于术后疼痛管理更为方便。此外外周神经阻滞麻醉还不会影响患者胃肠道功能，术后患者无需禁食，减轻了患者痛苦，术后患者恢复更快，而且术后短期内具有镇痛作用，可以很好的缓解患者术后疼痛［12］。本研究应用了腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方法，腰丛为第12胸神经前支一部分和第1-4腰神经前支组成，在椎间孔后走行在腰大肌后的筋膜间隙；而坐骨神经是人体最粗大神经，从梨状肌下方经坐骨大孔穿出人体骨盆，沿着臀大肌深面与坐骨结节下行到股后，并在腘窝上方分为腓总神经和胫神经［13］。掌握好腰丛-坐骨神经解剖关系有助于神经阻滞麻醉的开展，本研究改变了传统麻醉中的盲探方式，利用神经刺激仪方式引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，定为更为便利，对肥胖或是解剖标志不明显的患者效果更为显著［14］。同时辅助应用小剂量丙泊酚可以减轻患者恐慌、焦虑等负性情绪，有助于术后转归。但是我们在研究中也发现，利用神经刺激仪定位外周神经阻滞通过电流时也会导致肌群收缩给患者带来不适，因此可以辅助应用一定的镇静措施，这对应用在老年人群合并心脑血管疾病以及血容量不足患者更为适宜［15］。

本研究显示，在T1、T2时刻，A组和B组患者的MAP、HR值差异具有统计学意义，说明采用腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年骨科手术中对患者血流动力学影响更小。术后24h，A组的MoCA评分高于B组患者，说明采用腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年骨科手术中对患者认知功能影响更轻微。术毕30min，A组的OAA/S评分高于B组患者，说明采用腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年骨科手术中对术后唤醒更迅速，镇静效果更好。A组患者的不良反应发生率为6.00%低于B组患者的20.00%，说明采用腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年骨科手术中更为安全，减少手术过程中不良反应发生。本研究优势在于为老年骨科患者手术过程中寻求了更为安全可靠的麻醉发方法，不仅适用于临床无法准确说明异感患者，对肥胖患者及解剖标志不明显或异常的患者效果更为显著，但是本研究纳入患者数量有限，也未能进行远期随访观察，因此还有待于进一步深入论证分析。

综上所述，腰丛-坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年骨科手术中的应用较静脉全麻能更好减少术中血流动力学波动、有利于患者术后认知功能的恢复。