基于人体成分分析营养、液体负荷指标对连续透析肾衰患者 结局的预测价值

罗秋菊，王晓琴，高利利，常 雄，李 华

（1.陕西省榆林市第一医院肾病风湿免疫科，榆林 719000；2.陕西省榆林市第一医院药剂科，榆林 719000；3.陕西省榆林市第一医院血液净化科，榆林 719000）

肾衰竭是各种肾脏疾病进展至后期导致部分或全部肾功能丧失的病理状态。肾脏替代法是目前临床治疗肾衰竭患者的主要手段，其中连续透析因具有置换液量大，对有毒小分子清除效率高的优势而在临床广泛使用［1］。临床研究指出［2］，营养水平与肾衰竭患者预后密切相关。以往常通过检测蛋白质能量消耗的生化标志物反映肾衰竭患者营养水平，缺乏基于人体成分的营养指标分析。另有报道显示［3］，液体负荷增加不利于维持性透析患者预后。但液体负荷指标对连续透析肾衰患者的影响尚不清楚。生物电阻抗分析通过建立人体成分模型，可计算水负荷值（Over Hydration，OH）、脂肪组织指数（Fat Tissue Index，FTI）、瘦体重指数（Lean Tissue Index，LTI）等人体成分中营养、液体负荷指标，是一种新的容量评估法［4］。本文回顾我院行连续透析的肾衰竭患者资料，探讨基于人体成分分析营养、液体负荷指标对连续透析肾衰患者结局的预测价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医学伦理委员会批准，前瞻性纳入2017年1月～2019年1月于我院行连续透析的252例肾衰竭患者。诊断标准：参照《慢性肾衰竭诊疗指南》［5］。纳入标准：（1）确诊肾衰竭且需行连续透析治疗者；（2）透析时间≥3个月；（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期妇女；（2）已在院外进行过透析治疗；（3）存在心脏植入式手术史者；（4）合并急性心力衰竭、全身性感染或恶性肿瘤疾病者；（5）临床资料不完整者；（6）合并严重低蛋白血症患者。252例患者年龄44～75岁，平均年龄（66.82±5.27）岁；男141例，女111例；BMI20～24 kg/m2，平均BMI（22.38±1.36）kg/m2。所有患者均签署知情同意书。252例患者中6例失联，10例转肾移植，共16例患者脱落。

1.2 方法前瞻性纳入2017年1月～2019年1月于我院行连续透析的252例肾衰竭患者。资料内容包括年龄、性别、体重指数、Charlson评分、透析龄、LTI、FTI、OH、细胞外液（Exrtacellular Water，ECW）、体细胞质量（Body Cell Mass，BCM）、OH/ECW、ECW/BCM。截至2019年6月30日，根据252例患者临床结局分为生存组和死亡组，从透析龄、年龄、性别、体重指数、Charlson评分、LTI、FTI、OH、ECW、BCM、OH/ECW、ECW/BCM分析影响连续透析肾衰竭患者结局的因素。

1.3 评价指标临床结局情况：统计所有肾衰竭患者临床结局情况，死亡率=死亡例数/总例数×100%。影响连续透析肾衰竭患者结局的单因素：从年龄、性别、体重指数、透析龄、Charlson评分、LTI、FTI、OH、、BCM、ECW、OH/ECW、ECW/BCM分析影响续透析肾衰竭患者结局的单因素。影响连续透析肾衰竭患者结局的多因素：通过Cox分析影响连续透析肾衰竭患者结局的多因素。基于人体成分分析营养、液体负荷指标对连续透析肾衰患者结局的预测价值：采用ROC曲线分析人体成分中营养、液体负荷指标对连续透析肾衰患者结局的预测价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件统计分析，计量资料以mean±SD形式表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，采用Cox模型分析影响结局的多因素，采用ROC曲线分析预测价值。检验水准以P<0.05表示数据比较结果差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结局情况252例患者中6例失联，10例转肾移植临床脱落，其余236例患者截至2019年6月30日生存172例，死亡64例。死亡率为27.12%。

2.2 影响连续透析肾衰竭患者结局的单因素分析影响连续透析肾衰竭患者结局的单因素有年龄、体重指数、Charlson评分、LTI、FTI、OH、BCM、OH/ECW、ECW/BCM、透析龄（P<0.05），与性别、ECW无关（P>0.05），见表1。

表1 影响连续透析肾衰竭患者结局的单因素分析

2.3 影响连续透析肾衰竭患者结局的多因素Cox分析年龄大、Charlson评分高、LTI低、FTI低、OH高、ECW/BCM大是影响连续透析肾衰竭患者结局的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 影响连续透析肾衰竭患者结局的多因素Cox分析

2.4 人体成分营养、液体负荷指标对连续透析肾衰患者结局的ROC分析经ROC曲线分析，LTI最佳阈值取12.38 kg/m2时，LTI对结局预测AUC值为0.706，FTI最佳阈值取10.05 kg/m2时，FTI对结局预测AUC值为0.764，OH最佳阈值取3.73L时，OH对结局预测AUC值为0.826，ECW/BCM最佳阈值取 1.21时，ECW/BCM对结局预测AUC值为0.940，见表3，图1。

表3 人体成分营养、液体负荷指标对连续透析肾衰患者结局的ROC分析

3 讨论

连续透析是目前临床治疗肾衰竭患者的主要方法，显著提高肾衰患者生存质量，延长生存期。临床研究指出［6］，影响连续透析肾衰竭患者预后的主要危险因素包括感染、心脑血管并发症、矿物质代谢紊乱、贫血、营养不良等。以往评估肾衰竭患者营养水平主要通过检测患者体内血清蛋白含量，较少有基于人体成分分析营养指标。临床指出［7］，需连续透析的肾衰竭患者常并发容量超负荷。容量超负荷指患者住院期间体重超出入院时基线体重的1/10。报道显示［8］，对连续透析患者而言体液管理和容量评估十分重要。并分析认为早期识别和纠正连续透析患者容量超负荷对预后具有重要意义。因此基于人体成分分析肾衰患者营养、液体复合指标很有必要。

人体成分中常用营养指标为LTI、FTI。瘦体重由骨、血、器官、肌肉组成，能较好反映肌肉量多少，进而反映机体蛋白质储存状况。FTI是纯脂含量以及脂肪组织水分，反映脂肪含量高低。李倩等［9］研究急性肾损伤连续透析患者LTI、FTI与预后关系显示，急性肾损伤连续透析患者临床结局与营养指标LTI、FTI无明显关联。但其研究中样本量过小，且对象为急性危重患者，LTI及FTI与病情关系不大，因此结论具有争议。本文研究结果显示，生存组与死亡组连续透析肾衰竭患者LTI、FTI有明显差异，生存组LTI、FTI水平明显高于死亡组，可知生存组患者营养水平优于死亡组，经多因素Cox回归分析显示，LTI、FTI是影响连续透析肾衰竭患者结局的独立危险因素。采用ROC曲线分析LTI、FTI，结果显示，当FTI最佳阈值取10.05 kg/m2时，FTI对结局预测AUC值为0.764，LTI最佳阈值取12.38 kg/m2时，LTI对结局预测AUC值为0.706，提示LTI、FTI对预测连续透析肾衰竭患者结局具有一定价值。

OH是反应机体组织中与正常水含量组织相比，多余的水分含量，可在一定程度上反映肾衰患者容量负荷情况。临床将-1～1LOH视为正常范围［10］。本文中生存组与死亡组患者OH值均显著超出正常范围，且死亡组明显更高。通过多因素分析显示，OH是影响连续透析肾衰患者结局的独立危险因素。但有报道指出［11］，因连续透析患者体内含水量变化较快，因此单一OH值参考价值较低。本文中OH值患者透析期间连续监测值取均值所得，具有一定价值。通过ROC曲线分析显示，OH最佳阈值取3.73L时，OH对结局预测AUC值为0.826，提示OH对提示连续透析肾衰患者结局具有一定预测价值。ECW/BCM是反映经过体细胞质量调整的细胞外液量，比OH更能准确反映机体液体负荷状况。有学者指出［12］，ECM/BCM是预测腹膜透析患者长期生存率的独立因素。本文中生存组与死亡组患者ECM/BCM值有明显差异，且多因素分析显示ECM/BCM是影响结局的独立危险因素。ROC曲线分析ECW/BCM最佳阈值取1.21时，ECW/BCM对结局预测AUC值为0.940，提示ECW/BCM对连续透析肾衰患者结局预测具有较好价值。

报道显示［13］，连续透析对15～60岁肾衰患者具有较好效果且安全性较高，随着年龄增大，5年存活率逐渐降低。本文中年龄是影响连续透析肾衰患者结局的单因素，经多因素分析显示，年龄也是影响结局的独立危险因素。分析认为可能是因为患者年纪越大，则身体机能下降越严重，对透析的耐受越差，同时患者年纪越大，多半肾衰程度越严重，则预后越差［14］。Charlson评分目前临床评估患者除基础疾病外其他器官、组织损伤情况以及合并症如糖尿病、高血压、慢阻肺等病情的常用指标，评分越高则合并症以及其他器官组织损伤越严重［15］。本文结果中，Charlson评分是影响连续透析肾衰患者结局的单因素，同时多因素分析显示Charlson评分是影响结局的独立危险因素。提示临床针对年龄较大、Charlson评分较高患者应密切关注其指标变化。 综上所述，年龄大、Charlson评分高、LTI低、FTI低、OH高、ECW/BCM大是影响连续透析肾衰竭患者结局的独立危险因素，LTI、FTI、OH、ECW/BCM值对连续透析肾衰患者结局具有一定预测价值。