无创正压通气治疗重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床研究

金 瑶，杨浩军，龚 敏

（湖南师范大学附属第二医院，中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院，长沙 410003）

呼吸衰竭（respiratory failure，RF）是由气道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管疾病、神经肌肉病变等多种原因所引起的肺通气和肺换气功能严重障碍，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症［1］，继而引起一系列临床综合征。当血气分析PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2＞50mmHg时即为Ⅱ型呼吸衰竭［2］。在临床上常常会遇到一些重度Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2≥80mmHg）患者，特别是老年患者，需要行有创通气［3］，但由于患者年老、基础疾病多，加上部分家庭经济困难，家属或患者不同意行气管切开或插管，有的甚至提出放弃治疗。但同时这些患者大多感染严重，气道分泌物多，有的甚至神志有改变，发生了“肺性脑病”，理论上又是行无创正压通气的禁忌症［4］，如果既不做有创通气，也不进行无创通气治疗，轻度呼衰患者经药物治疗可能好转，但对于重度Ⅱ型呼衰患者，生存机会就会非常渺茫！那么如果在病人或家属签字同意的情况下，我们可否试行无创通气治疗以纠正呼衰，挽救患者生命呢？在重度Ⅱ型呼吸衰竭患者伴有神志改变等并发症情况下是否行无创通气治疗，目前国内外学者对能否获益观点不一。我们收集了近1年多来在我院住院的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，对比不同治疗方案所获得的临床表现、血气结果、临床转归、住院时间及住院费用等数据，探讨无创呼吸机在重度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的实际应用价值，为无创正压通气在临床中的合理应用提供理论依据和实践经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月～2020年12月在湖南师范大学第二附属医院呼吸内科住院治疗的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者46例。纳入标准：明确诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，且PaCO2≥80mmHg的患者；患者存在较强的自主呼吸；血流动力学稳定；所有研究对象均拒绝将有创机械通气作为治疗方法。排除标准：神智重度昏迷；无自主呼吸能力；上呼吸道梗阻；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定心律失常、消化道大出血/穿孔）；合并未经治疗的气胸或纵膈气肿；因多种原因致转院、中途终止治疗等不能完成研究者。分组标准：常规治疗组：既不同意气管插管、切开行有创通气，也不同意或不适宜行无创通气。无创呼吸机干预治疗组：不同意有创通气，但同意无创通气治疗，签署了无创正压通气知情同意书。两组基本资料、生理指标、GCS评分、血气分析指标等一般资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者治疗前基本情况比较

1.2 治疗方法常规治疗组予以呼吸衰竭常规治疗，具体包括：保持呼吸道通畅（扩张气道、祛痰等）、氧疗、呼吸兴奋剂治疗、原发病的积极治疗（抗感染等）和对症支持治疗。无创呼吸机干预治疗组在常规治疗的基础上使用无创呼吸机（RESMED LIMITED，VPAP Ⅲ STA 双水平无创呼吸机），设置S/T模式，调整适当的参数（吸气压力：12～20mmH2O，呼气压力：3～6mmH2O），以达到人机同步获得满意通气效果，每天通气时间12h以上，连续使用至少3天，以后保持每天通气时间6～8h，直到患者病情明显好转。

1.3 观察指标①临床表现：记录治疗前和治疗24h、72h后常规治疗组和无创呼吸机干预治疗组患者的呼吸频率（RR）、心率（HR）及神志Glasgow昏迷评分（GCS评分）。②血气结果：使用血气分析仪（美国GEM Premier 3000）检测常规治疗组和无创呼吸机干预治疗组患者在治疗前及治疗24h、72h后动脉血pH、二氧化碳分压（PaCO2）及氧分压（PaO2）。③两组临床转归（住院死亡率）、住院时间及住院费用。④无创正压通气的不良反应。

1.4 统计学处理计量资料以均数±标准差来表示，两组资料之间在同一时间的数据比较采用独立样本t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验。计数资料以率（%）表示，率的比较采用χ2检验。使用SPSS 26.0 统计学软件对结果进行统计学处理，当P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各项生理指标及GCS评分的比较两组患者治疗24 h、72 h后RR、HR、GCS评分较治疗前均有明显改善（P<0.05），但无创呼吸机干预治疗组患者改善更明显（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后各项生理指标及GCS评分的比较

2.2 两组患者治疗前后血气结果的比较两组患者在治疗24h、72h后pH、PaCO2、PaO2均有改善（P<0.05），但无创呼吸机干预治疗组较常规治疗组改善更为显著（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血气结果的比较

2.3 两组患者治疗后院内病死率、住院时间及住院费用的比较无创呼吸机干预治疗组的住院死亡率9%明显低于常规治疗组的33.3%，具有统计学意义（P<0.05）。平均住院时间：无创呼吸机干预治疗组（14.3 ±10.4）天也明显低于常规治疗组（21.6 ± 8.2）天，差异具有统计学意义（P<0.05）。平均住院费用：A 组（18132±2867）元，无创呼吸机干预治疗组（16986±3038）元，其两组住院费用无显著性差异（P>0.05），见表4。

表4 两组患者治疗后院内病死率、住院时间及住院费用的比较

2.4 无创正压通气的不良反应无创呼吸机干预治疗组患者不良反应发生率约为27%，不良反应主要有胃肠胀气（3例）、烦躁或恐惧（1例）、局部皮肤破损（1例）及痰液粘稠、排痰障碍（1例），经适当处置后，患者可逐步适应并耐受。

3 讨论

近年来，随着老年人口的持续增加，呼吸衰竭的发病率明显上升，尤其是重度Ⅱ型呼吸衰竭。通常情况下，重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床治疗主要采用有创机械通气，尽管传统的有创机械通气有较好的疗效，但因其需气管插管或切开，创伤大，费用高，易产生呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤及气管狭窄等多种相关并发症［5-6］，导致患者生活质量下降，因此，许多患者及其家属不愿意行有创机械通气治疗。随着呼吸机性能的不断改进及无创正压通气舒适性的逐渐提高，无创正压通气已经开始被广泛应用于各种病因所致的Ⅱ型呼吸衰竭治疗中［7］。

本研究发现无创正压通气对重度Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效明显，与常规保守治疗方法比较，能更好地降低患者呼吸频率、心率，在一定程度上更好更快地改善患者的临床表现和血气结果。既往的研究［8-9］也显示无创正压通气较常规治疗能更好的改善患者气体交换，降低患者呼吸频率和心率，支持我们的研究结果。无创呼吸机可提供吸气正压，以扩张痉挛的支气管，使气体进入通气不良的肺泡，并增加潮气量［10］，从而改善通气/血流比例失衡及通气功能；无创通气还可在一定程度上增加肺泡内压，有利于肺泡水肿渗液的吸收，促使肺泡重新复张，从而使气体的交换面积增加，改善肺换气功能，增加PaO2，降低PaCO2；还能提供吸气末正压及呼气末正压，以维持或增加吸气及呼气末肺容积，提高氧输送，从而提高PaO2，改善呼吸窘迫和低氧血症；无创呼吸机可全部或部分替代呼吸肌功能，减少呼吸能量消耗、缓解呼吸肌疲劳，从而改善呼吸困难［11］，使疲乏的呼吸肌得到一定程度的修复。

我们研究发现与常规治疗组相比，无创正压通气能在一定程度上缩短住院时间，降低病死率，同时住院费用不增加。常规治疗组33.3%的住院死亡率显著高于无创呼吸机干预治疗组的9%，具有统计学意义。由于重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情危重，常规治疗通常无法立即改善病情和预后，而无创正压通气可以改善预后，并且成功率较高，其原因可能是：在PaCO2和肺泡通气量的关系中，当PaCO2≥80mmHg时，呈现出陡直的线性关系，只要肺泡通气量略有增加，PaCO2就会显著下降，从而纠正呼吸性酸中毒，迅速改善全身器官和组织的新陈代谢，并保护重要器官的功能，为原发病的治疗提供了时间。而无创呼吸机能提供吸气压，使气体进入通气不良的肺泡，增加潮气量，改善呼吸功能。许多前瞻性随机对照研究也显示［12，13］，与常规治疗相比，加用无创机械通气治疗可以显著降低患者的病死率。在专人护理的情况下［14］，正确规范按步骤的地操作无创呼吸机，对于气道分泌物过多、意识丧失的患者也有效。我们研究显示：无创呼吸机干预治疗组平均住院时间明显短于常规治疗组，差异有统计学意义。常规治疗组和无创呼吸机干预治疗组住院费用差异无统计学意义。国外Osadnik等［15］研究显示使用无创正压通气可明显缩短呼衰患者的住院时间，国内梁海燕等［16］研究也表明无创正压通气治疗可缩短住院时间，只是上述的研究对象不是重度Ⅱ型呼吸衰竭患者。 在研究过程中，我们观察到无创呼吸机干预治疗组患者不良反应发生率约为27%，胃肠胀气3例，Raurell-Torreda等［17］研究同样发现无创正压通气治疗过程中最常见的不良反应是胃肠道胀气，主要由以下原因所致：呼吸机设定的吸气正压过高，导致大量气体进入胃导致胃肠不适；患者长时间处于卧床状态、营养不良、感染、免疫力低下等导致的胃肠蠕动功能减弱或者肠麻痹，继而出现腹胀。经设定合适的呼吸机参数及指导病人配合呼吸机使用鼻式呼吸、留置胃管、促进胃肠动力后均可缓解。烦躁或恐惧1例，考虑与患者情绪紧张，与呼吸机配合不同步，产生了恐惧心理，经教育指导及心理疏导后症状好转。局部皮肤破损1例，考虑面罩佩戴过紧导致局部血液循环障碍，经调整鼻面罩松紧度及位置，予以局部皮肤处理后痊愈。痰液粘稠、排痰障碍1例，主要与患者体质虚弱，呼吸机通气量大和加湿效果较差有关，建议患者适当多饮水，并鼓励患者多咳嗽，协助患者排痰。由于我们根据患者自身情况严格调控无创呼吸机的通气压力，因此在研究过程中并未观察严重并发症，例如气胸和血流动力学紊乱。

综上所述，无创正压通气能改善重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床表现和血气结果，在一定程度上缩短住院时间，降低病死率，且不增加住院费用。对于不具备气管插管或切开行有创机械通气条件的基层医院或拒绝气管插管或切开的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者，我们认为：无创正压通气可作为一线有效的治疗方法。