喷雾型过敏原阻隔剂在功能性鼻内镜鼻窦术患者预后中的作用

林 彬，林楚忠，蔡碧娟 ，赵 飞，李广文，王挥戈，

（1.广州市中西医结合医院耳鼻咽喉科，广州 510800；2.汕头潮南民生医院耳鼻咽喉科，汕头 515100；3.汕头大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科，汕头 515041）

功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）为治疗慢性鼻-鼻窦炎（CRS）的重要方法之一［1］，可通过矫正鼻-鼻窦的解剖学畸形，清除不可逆的病变，改善鼻腔鼻窦通气、引流，创造可促进炎症病变的黏膜良性转归的局部环境，并在药物治疗的基础上，恢复鼻腔鼻窦功能。CRS根据临床特征可分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitiswithout nasal polyps，CRSsNP）和慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）两种表型。CRSwNP患病率较高［2］，既往CRS在FESS术后多采用盐水冲洗，窦腔清理及鼻用糖皮质激素等治疗，术后恢复时间需3～6个月，不仅影响患者治疗的依从性，也给患者带来沉重的经济负担，影响鼻-鼻窦炎的治疗效果，而且目前术后复发率仍较高。根据国内同仁医院研究表明，77 例CRSwNP 患者在实行规范化的鼻内镜手术及术后糖皮质激素治疗，术后2年的复发率仍为44.2%［3］，另 1 项长达12 年的随访研究显示，CRSwNP术后复发率高达80%［4］。有研究［5-6］指出CRSwNP合并变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）及其他变应性因素的达到60.4%，AR是CRSwNP手术后复发的重要原因之一。喷雾型鼻腔过敏原阻隔剂主要成分为壳聚糖，可减少变应原的吸入，避免变应原的暴露，还可以促进创面修复，在功能性鼻内镜鼻窦术患者中的应用尚不多见。基于此，本研究以汕头潮南民生医院收治的60例鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者为研究对象，观察FESS术后应用生理盐水鼻腔冲洗、糠酸莫米松鼻喷剂及喷雾型过敏原阻隔剂的临床效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为汕头潮南民生医院2018年2月～2019年7月收治的60例鼻CRSwNP患者，以分层随机抽样法分为对照组与观察组，每组30例。对照组中男性17例，女性13例；年龄18～60岁，平均年龄（40.25±5.63）岁；病程1～4年，平均病程（2.05±0.38）年。观察组中男18例，女12例；年龄位于19～60岁之间，平均年龄为（40.32±5.17）岁；病程1～4年，平均病程（2.15±0.11）年。经统计学分析，2组一般资料差异无显著性（P>0.05）。

1.2 纳入、排除标准纳入标准：①年龄18～60岁；②符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》（2018年）中的鼻窦炎伴鼻息肉临床诊断标准；③术前经鼻内镜、鼻窦CT及术后病理确定为双侧慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉；④接受FESS手术治疗；⑤自愿参与研究，并签署知情同意书。

排除标准：①术后病理确定为其他病变，合并其他鼻腔疾病者；②存在糖尿病、免疫缺陷病等影响鼻腔创面恢复的全身性疾病；③合并重要脏器慢性疾病者；④妊娠患者；⑤对壳聚糖过敏者。

1.3 治疗方法两组患者均接受FESS手术治疗。由同一经验丰富的医师完成手术。手术完毕后术腔填塞可吸收降解止血棉，给予常规抗菌药物治疗，强的松减量口服，桃金娘油2周。术后2周门诊复诊。

对照组采用常规治疗。手术后2周门诊复诊，鼻内镜下清理术腔，清除陈旧性积血及分泌物。先以生理盐水冲洗鼻腔，再用糠酸莫米松鼻喷剂（美国，默沙东公司）。

观察组在常规治疗的基础上，加用喷雾型过敏原阻隔剂治疗（武汉大正高科公司）。鼻内镜下清理术腔，清除陈旧性积血及分泌物。先以生理盐水冲洗鼻腔，再用糠酸莫米松鼻喷剂，最后使用喷雾型鼻腔过敏原阻隔剂，每次2喷，每日2次。

1.4 观察指标

1.4.1 标本采集所有研究对象分别于入院后治疗前、手术后第12周清晨空腹采集血液标本，采用全自动变应原检测仪（瑞典法玛西亚公司）分析。对2组的血液标本进行血清血清中总IgE浓度测定。

1.4.2 Lund-Kennedy评分治疗前、后均用鼻内镜检查并评估，鼻内镜评分用Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统：①息肉（0—无息肉；1—息肉仅在中鼻道；2—息肉超出中鼻道）。②水肿（0—无；1—轻度；2—严重）。③鼻漏（0—无；1—清亮、稀薄鼻漏；2—粘稠、脓性鼻漏）。④瘢痕（0—无；1—轻；2—重（仅用于手术疗效评定））。⑤结痂（0—无；1—轻；2—重（仅用于手术疗效评定））。⑥每侧0～10，总分0～20。术后2个月内2周复诊一次，根据情况进行必要处理，第3个月复查。

1.4.3 临床治疗效果疗效标准参考欧洲鼻窦炎鼻息肉诊疗指南，分完全控制、部分控制、未控制3个等级。完全控制：视觉模拟评分（VAS）0分，内镜下鼻黏膜结构正常；部分控制：临床症状改善明显，但未消退，术后VAS评分减少3分及以上，Lund-Mackay鼻窦病变评分较术前减少1分以上，和（或）Lund-Kennedy总评分1分以上，术后鼻内镜黏膜组织仍存在异常；未控制：临床症状无明显改善，术后Lund-Mackay、Lund-Kennedy无明显改善，鼻内镜检查仍存在明显炎症表现。总有效率=（完全控制例数+部分控制例数）/总例数×100%。

1.4.4 术后鼻腔黏膜上皮化时间、复发情况。随访3个月后，观察鼻腔黏膜上皮化时间，复发情况。

1.5 统计学分析统计软件为SPSS 25.0，计量数据以mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验。计数数据以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。检验效能为α=0.05。

2 结果

2.1 血清中总IgE浓度变化3个月后观察组总浓度低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 血清中总IgE浓度变化（经对数转换）

2.2 治疗后鼻腔症状评分比较 Lund-Kennedy评分观察组术后第6周、术后3个月鼻腔症状Lund-Kennedy评分比较均低于同时间点对照组（P<0.05）。见表2。

表2 治疗后鼻内镜Lund-Kennedy评分

2.3 临床治疗效果比较观察组总有效率高于对照组（96.67% VS 83.33%，P<0.05）。见表3。

表3 临床治疗效果

2.4 术后鼻腔黏膜上皮化时间、复发情况术后3个月观察组术腔上皮化率大于对照组，复发率低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 鼻腔黏膜上皮化时间、复发情况

3 讨论

鼻窦炎特别是慢性鼻窦炎伴鼻息肉，为耳鼻喉科常见疾病之一，发病机制尚未完全阐明。既往临床多采用手术及药物治疗［7-8］，临床对FESS术后多采用鼻内镜下鼻腔清理，生理盐水冲洗等，所需时间较长，患者依从性差，而且相当一部分仍有复发［9］。因变应性因素及术后鼻腔黏膜等组织受创伤黏膜黏连，处理不及时可影响鼻腔黏膜上皮化，影响治疗效果，故术后处理对保证手术效果，避免术后复发意义重大。

糠酸莫米松喷雾剂为鼻用糖皮质激素，可有效降低患者血管通透性，并降低其他活性物质的释放，具有较强的非特异性抗炎效应及抑制变态反应效应，从而减轻患者过敏导致的水肿、出血等不良症状［10］，有效缩小水肿息肉样病变组织，促进患者的鼻黏膜肿大消退，利于鼻黏膜术后恢复。王鸿等［11］的报道显示，在慢性鼻窦炎鼻息肉漫长的炎症过程中，变应性因素与感染性因素交替出现，二者互为因果。术后长时间应用糖皮质激素治疗，鼻黏膜恢复效果不理想，无法达到治愈的目的。这可能与下述原因有关：术后鼻腔内存在变应性因素及感染因素，对鼻腔进行反复刺激，影响了黏膜的恢复，从而影响治疗效果。

喷雾型鼻腔变应原（过敏原）阻隔剂为国内外首创用于鼻腔变应原隔离的喷雾剂，主要成分为壳聚糖，是从甲壳动物的外壳中提取，具有良好的组织相容性，可自然降解，无毒性，无致突变效应，广泛应用于人工皮肤，防粘连、药物载体等［12，13］，具有良好的辅助皮肤、黏膜修复功能，既往多用于皮肤、黏膜创伤伤口的修复中。在鼻-鼻窦炎患者中，壳聚糖可通过静电吸入作用，在鼻腔黏膜表面形成吸附层，吸附空气中的微粒，减少变应原的息肉，避免暴露于变应原中。还具有保湿、抑菌、辅助修复等作用。国内已经有研究表明，此种喷雾型喷雾型鼻腔变应原阻隔剂对变应性、干燥性鼻炎黏膜恢复有良好作用［14］。研究结果表明，在术后应用生理盐水冲洗鼻腔+糠酸莫米松鼻喷剂的基础上，加用喷雾型过敏原阻隔剂，血清中总IgE降低，鼻内镜下Lund-Kennedy评分改善，鼻腔黏膜上皮化时间及复发率也较对照组改善明显。分析可能的原因为：壳聚糖可在黏膜表面形成一层凝胶，阻隔空气中变应原及细菌病毒进一步侵犯黏膜。通过静电吸附作用，可更好地阻隔相关颗粒。另外，还可以将糠酸莫米松药物长时间固定作用，起到更长时间作用。

综上所述，FESS术后应用生理盐水冲洗鼻腔+糠酸莫米松鼻喷剂+喷雾型过敏原阻隔剂可提高临床治疗效果，改善鼻腔症状，特别对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，可以缩短鼻腔黏膜上皮化时间，降低复发率。