解毒散结扶正法辅助化疗对老年晚期膀胱癌患者机体免疫状态和肿瘤转移侵袭的影响

胡嘉芮，何晓华，王永霞，刘戴维，樊捷婷，李占林

（河北北方学院附属第一医院，张家口 075061）

膀胱癌作为老年人泌尿系统常见肿瘤，其是因机体尿路上皮细胞遭受致癌因子侵袭而呈浸润性生长，对局部周围组织和远隔组织均可转移侵犯［1］。据临床统计结果显示［2］，我国膀胱癌发病率高居男性肿瘤第4位，女性肿瘤第9位，且该病患病率正呈现日趋升高态势。在临床实践中，若可对患者早期进行及时有效治疗，其可获得相对良好预后，但膀胱癌的早期诊断难度大，确诊时多为局部晚期、丧失手术治疗指征，因此对于膀胱癌的治疗多会采用放化疗方案延缓生存期。但老年患者随年龄增长，可出现生理性退化及免疫力降低等现象，而化疗在杀伤癌细胞的同时，也会造成一定的毒副作用及不良反应［3］。中医认为，放射线属热毒之邪，易导致患者出现阴虚毒热状态，久之则致气阴两虚［4］。而中药辨证施治、攻补兼施的治疗方法既能祛邪抗癌，有可起到减轻放疗毒副、改善生活质量等作用，提高临床治疗效果。目前临床尚无解毒散结扶正法辅助化疗治疗老年晚期膀胱癌的研究报道，为此本文主要通过探讨该治疗方案对老年晚期膀胱癌患者机体免疫状态、肿瘤相关因子及肿瘤转移侵袭的影响程度，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准①参与患者均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［5］中关于膀胱癌的诊断标准，且经组织病理学或影像学检查确诊；②中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》［6］属于气阴两虚型，即气短乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，面色淡白，纳少，小便无力，无痛血尿，舌淡红、苔薄白或腻，脉沉细。

1.2 纳入标准①精神状态可，意识清楚，能够读写并表达自己的意愿；②身体状况良好，无化疗禁忌证，可耐受化疗；③卡氏功能（KPS）评分不低于80分，预计生存期不低于3个月；④近期未曾应用过免疫调节类药物者；⑤参与者本人及家属均知情同意。

1.3 排除标准①对治疗结果抱有不切实际幻想者；②血液、神经或内分泌系统异常者；③肿瘤远处转移或胃肝肾功能异常者；④伴其他类型肿瘤者；⑤对本研究所用药物过敏者；⑥妊娠、哺乳期患者。

1.4 剔除标准①未按研究方案完成研究，有明显干预因素对疗效造成影响者；②纳入的病例在治疗过程中出现不能耐受；③已进入试验但发现患者不符合本研究纳入标准或其符合排除标准。

1.5 一般资料搜集2018年3月～2020年3月期间河北北方学院附属第一医院住院的老年晚期膀胱癌患者132例，根据患者入院顺序，并按机数字表法将其分为治疗组（66例）及对照组（66例）。经统计学检验，2组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究由我院医学伦理委员会审批且批准。

表1 两组基线资料比较

1.6 方法所有受试者入组后均予单纯化疗方案，具体为：注射用盐酸吉西他滨（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20093404）1000 mg/m2，静滴，第1 d和8d；顺铂注射液（云南生物谷药业股份有限公司，国药准字H20043889）25 mg/m2，静滴3 h，第1、2、3 d，3w后在各项指标恢复正常后进行下一个疗程。治疗组在化疗方案上加用解毒散结扶正法（仙鹤草50 g，金银花30 g，龙葵、党参、鸡血藤各25 g，沙参18 g，穿破石、牡丹皮、白花蛇舌草各15 g，五味子、制半夏各10 g，甘草8 g）治疗。随症加减：阳虚水湿不化兼有阴虚者，加用桂枝温而不燥、猪苓利湿而不伤阴；心悸、气短等气阴两虚尤甚者，加用太子参、麦冬以益气养阴；四肢不温、怕冷等肾阳不足者，加用淫羊藿、肉苁蓉以温补肾阳；五心烦热、盗汗等阴虚内热尤甚者，加用知母、黄柏以泻火解毒；舌暗瘀斑瘀血甚者，加用桃仁、红花、莪术等以活血化瘀。上药水煎服，每日一剂，早晚饭后服用，每次约300 mL。两组均以3w为一个疗程，根据患者病情控制情况，给予2～4个疗程。

1.7 观察指标①分别于治疗前后，采集患者空腹外周静脉血液2mL，注入非抗凝管中，离心处理（10 min，3500 r/mim）取上清液，采用常州必达科生物科技有限公司提供的BeamCyte-1026流式细胞仪测定患者血清中CD4＋、CD8＋等T淋巴细胞，并计算CD4+/CD8+；采用酶联免疫吸附法测定血清中VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2等因子水平变化，测定试剂盒均为上海哈灵生物科技有限公司产品。②分别于治疗前后进行膀胱镜下活组织检查，得到病灶组织后即用Trizol提取患者血液中的总RNA，并参照试剂盒说明书逆转录为cDNA。PCR反应在实时荧光定量PCR仪上进行，以β-actin为内对照，并用同一样品的cDNA和同样的PCR反应条件进行扩增，根据反应曲线计算COL4A1、PAK6、TRAP1、E-cad-herin的mRNA表达量。③每个周期进行CT或MRI检查，由2名核医科医师共同分析图像，意见不一时协商解决，选定2个最明显病灶作为靶向病灶，并测定病灶的最大长径或双径，同时根据WHO制定的实体瘤疗效评价新标准（RECIST）作为疗效评估标准［7］，其中以经治疗后所有靶病灶完全消失，且至少维持1个月者为完全缓解（CR）；以靶病灶明显改善，且其最大径之和减少≥30%，同时至少维持1个月者为部分缓解（PR）；以靶病灶既未消失亦未进展，即其最大径之和减小或增大未在PR与PD范围内者为稳定（SD）；以治疗后，靶病灶最大径之和较治疗前相比增加≥20%，或出现新病灶者为进展（PD）。总有效率=CR +PR；④统计两组治疗期间药物不良反应发生情况。

1.8 统计学方法应用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析，计量资料以mean±SD表示，组内、组间两两比较用独立t检验；计数资料以%表示，两组间比较用卡方检验。以P<0.05提示比较差异显著。

2 结果

2.1 两组患者免疫功能指标比较表2结果显示，两组治疗前CD4＋、CD8＋、CD4+/CD8+比较无显著性差异；治疗后两组CD4＋、CD4+/CD8+均出现显著升高，且治疗组相较于对照组更高（P<0.01）；两组CD8＋均出现显著降低，且治疗组相较于对照组更低（P<0.01）。

表2 两组患者免疫功能指标比较

2.2 两组患者肿瘤相关因子比较两组患者治疗前VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后两组患者VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2较治疗前均出现显著降低，且治疗组相较于对照组更低（P<0.01）。结果见表3。

表3 两组患者肿瘤相关因子比较

2.3 两组患者病灶内侵袭基因表达量比较表4显示，治疗组与对照组治疗前COL4A1、PAK6、TRAP1、E-cad-herin mRNA表达量比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后两组COL4A1、PAK6、TRAP1 mRNA表达量均出现显著降低，且治疗组相较于对照组更低（P<0.01）；两组E-cad-herin mRNA表达量均出现显著升高，且治疗组相较于对照组更高（P<0.01）。

表4 两组患者病灶内侵袭基因表达量比较

2.4 临床疗效图1结果可见，对照组CR、PR、SD、PD分别为23例、15例、16例、12例，其治疗总有效率为57.58%，而治疗组分别为30例、18例、14例、4例，治疗总有效率为72.73%，治疗组显著高于对照组（P<0.05）。

图1 两组患者临床疗效比较

2.5 不良反应情况两组治疗期间均无病例脱落现象，且两组神经毒性、恶心呕吐、白细胞减少、肝功能异常等不良反应发生率比较，组间差异显著（P<0.05），经积极对症治疗后症状消失，对研究无影响。

3 讨论

膀胱癌是原发于膀胱黏膜上皮的恶性肿瘤，其病情险恶，早期缺乏特异性检测手段，加之老年膀胱癌患者机体衰弱且保健意识相对较差，当出现明显症状时，多已步入晚期，使得化疗成为治疗晚期膀胱癌的首选方式［8-9］。既往临床研究表明［10］，由于恶性肿瘤是多环节、多因素、多阶段的复杂疾病，单一化疗药物的临床有效率为40%左右，而且其在发挥抗肿瘤作用的同时，也能够造成正常细胞DNA结构损伤，导致细胞生长停滞并发生死亡，进而诱发一系列严重不良反应，不利于患者预后质量的提高。因此，如何使患者机体免受不必要损伤，提高日常生活质量越来越受到医学界的关注［11］。

大量文献［12-14］报道，中医药辅助放疗治疗膀胱癌，可发挥中医整体观念与辨证论治相结合的作用，且其经济实用、标本兼治等优势亦已逐渐得到患者及临床学者的共同认可。祖国医学中，鼻咽癌属于“尿血”、“血淋”、“癃闭”等范畴［15］，多因患者正气受损，邪之所凑，于脏腑累积而引起的机体阴阳失衡，湿热蕴结下注膀胱，气机不畅血行瘀阻，进而湿热瘀毒蕴结膀胱。而化疗药物具有热毒火邪特点，为“火邪”范畴，化疗期间会加重热毒的凝聚，进一步灼伤津液，伤及正气。外有化疗药物热毒侵入，内有气阴耗损，久之表为困倦乏力、口干舌燥及舌红苔少等证候［16］。故中医治疗膀胱癌化疗后患者当以养阴清热、解毒散结、扶正固本为主。本研究所用方中仙鹤草收敛止血，鸡血藤养血调经，白花蛇舌草活血清热，沙参滋阴生津、清热凉血，龙葵清热解毒、散结利尿，金银花解毒清热、清痈散肿，经现代药理研究［17-18］，上述药物均具有抗癌作用，能显著增加化疗效果，同时还能提高机体免疫力，对抗放疗引起的诸多毒副反应。牡丹皮化瘀泻火，制半夏燥湿化痰，五味子滋阴润燥，党参补中益气、固表升阳，穿破石清热利湿、散瘀止痛，甘草则调和诸药以共奏清热泻火、止渴解毒之功效。全方标本兼施，正邪兼顾，扶正而不留邪，祛邪而不伤正，共奏气阴双补、扶正固本、清热解毒之功效。除此之处，本研究在解毒散结扶正法的基础上根据患者自身症候差异，结合实际情况，加入桂枝、猪苓、太子参、麦冬、淫羊藿、肉苁蓉、知母、黄柏、桃仁、红花、莪术等使疗效更好［19］。本研究结果显示，治疗组临床疗效（72.73%）明显高于对照组（57.58%），证实解毒散结扶正法辅助治疗可有效提高膀胱癌患者的近期疗效。

既往临床报道显示［20］，机体免疫功能状态往往与肿瘤发生发展密切相关，尤其是机体T淋巴细胞水平的表达，正常情况下其能够协同并诱导其他免疫机制发挥清除体内的异常细胞和病原体的作用，但遭遇肿瘤细胞侵袭后可致免疫系统紊乱，使得免疫应答无反应，进一步增加肿瘤进展的风险。本文通过检测老年晚期膀胱癌患者免疫功能指标发现，经治疗后治疗组CD4＋、CD4+/CD8+均显著高于对照组，而CD8＋+则低于对照组，提示解毒散结扶正法用于膀胱癌化疗患者可有效提高机体免疫功能，笔者推测原因可能为所用方中仙鹤草、白花蛇舌草、龙葵等的主要成分，可通过作用于免疫细胞表面的多个受体而刺激免疫系统，促进机体免疫活性细胞的增殖与分化，以缓解免疫抑制。此外，本研究对该治疗方案的安全性进行观察发现，引入解毒散结扶正法辅助治疗不仅未产生过多毒副反应，亦能够降低其发生几率。可能是解毒散结扶正法可有效激活机体免疫功能，缓解化疗药物对组织器官的毒性损伤。

膀胱癌进入晚期后会出现病灶内的细胞外基质及基底膜过度降解、细胞上皮间质转化过程增强等情况，癌细胞向腹腔播散及远处转移，故其侵袭性生长与之密切相关［21］。PAK6基因主要通过激活FAK、Rac等通路协同作用调控细胞外基质降解及肿瘤细胞侵袭转移。慢病毒介导的shRNA技术可以抑制肿瘤细胞中的PAK6 mRNA表达，从而抑制肿瘤进展，故认为过表达的PAK6是导致肿瘤持续进展的重要原因［22］。当上皮表型减弱时，细胞的侵袭能力增强，而作为一种上皮表型的调控基因，E-cad-herin可增强上皮特征、维持细胞间极性并抑制细胞侵袭。COL4A1在肿瘤发展过程中发挥重要作用，既往研究发现，膀胱尿路上皮癌细胞可通过产生COL4A1，再经过溶蛋白性裂解生成具有生物活性片段，激活细胞内的AKT信号通路，使E-cadherin转换为N-cad-herin，继而进一步促进肿瘤的发生、发展及癌细胞迁移及侵袭能力［23］。TRAP1主要在线粒体尤其在线粒体内膜上表达，可经下游信号分子Smad2/3进行信号转导并增加MMPs表达，有利于病灶发生转移［24］。本研究结果显示，经治疗后治疗组的COL4A1、PAK6、TRAP1 mRNA均显著低于对照组，而E-cad-herin mRNA则高于对照组，提示解毒散结扶正法在调节侵袭基因表达、抑制癌细胞侵袭等方面的效应更显著。恶性肿瘤的进展离不开肿瘤细胞的浸润性生长以及远处转移，与多种细胞因子分泌异常、功能改变有关。新生血管亦是恶性肿瘤的进展的基础，其中VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2是具有促进肿瘤生长效应的细胞因子［25-26］。本研究发现，经治疗后治疗组VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2均显著低于对照组，提示解毒散结扶正法辅助治疗可有效抑制肿瘤新生血管，遏制疾病进展。笔者推测原因为解毒散结扶正法在一定程度上激活机体免疫功能后，能够有效提高宿主细胞对淋巴因子、激素和其他生理活性因子的反应性，并与化疗药物发挥协同、增敏作用以控制病情发展。

综上所述，解毒散结扶正法辅助化疗治疗老年晚期膀胱癌可有效抑制病灶中恶性分子的转移侵袭，调节肿瘤血管的生长，且对其免疫功能的的改善效果较好，疗效显著且安全可靠。尽管如此，本研究亦存在以下局限性：①纳入本研究的样本量相对较少，可能会影响到结论的准确性；②观察时间较短，加之未对免疫功能、肿瘤相关因子以及肿瘤转移侵袭基因等相关指标进行动态观察，可能对本研究结果可信度造成一定影响；③本研究为单中心研究，将进一步联合其他医院展开多中心研究。