鹊炎灵方口服加灌肠联合宫腹腔镜治疗子宫内膜异位症对 受孕率及血清CA125、EmAb、CA199的影响

袁红亮，刘秀艳，刘 冰，赵 琦，孙敬波

（秦皇岛市中医医院 1.检验科 2.妇科，秦皇岛 066000）

子宫内膜异位症（Endomeriosis，EMS）是子宫内膜组织在子宫腔以外部位出现并增殖的一种妇科疾病，患者常出现痛经、月经紊乱、慢性盆腔痛、不孕等症状，对女性生育功能和生殖健康造成不利影响［1-2］。临床上常采用手术治疗以清除患者EMS病灶，其中腹腔镜手术因具有创伤小、效果佳、操作简便等特点已成为该病的首选手术方式。但腹腔镜手术难以实现彻底清除病灶，术后仍存在一定的复发率，导致临床治疗总有效率不高［3］。因此，腹腔镜手术联合采用合理的药物以辅助治疗对于提高疾病治疗疗效和受孕率具有重要意义。中医中药是我国的四大国粹之一，具有多靶点治疗、不良反应小等优势，在EMS的治疗中积累了丰富的经验。EMS在中医学上称之为“癥瘕”“痛经”“不孕症”等，其发病与气郁、痰湿及肾虚血瘀有关，因而其治疗应侧重于活血化瘀、祛湿化痰等［4-5］。为此，本研究采用鹊炎灵方口服加灌肠联合腹腔镜治疗EMS患者，并探讨其对患者受孕率及血清CA125、EmAb、CA199的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018年7月～2020年7月于本院就诊的180例EMS患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（n=90）和对照组（n=90），其中观察组中年龄22～45岁，平均年龄（31.96±10.34）岁；病程1～4年，平均病程（2.65±0.48）年；子宫内膜异位症分期［6］为I期25例，II期33例，III期32例；不孕症36例。对照组中年龄23～44岁，平均年龄（31.15±9.57）岁；病程1～5年，平均病程（3.12±0.66）年；子宫内膜异位症分期为I期23例，II期38例，III期29例；不孕症32例。比较两组年龄、病程、疾病分期、不孕症情况等一般资料数据，无明显差异（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准①符合2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》中［7］EMS的诊断标准，并结合MRI检查、病理学诊断确诊者；②年龄18岁以上者；③入组前3个月未接受EMS相关治疗者；④精神及意识正常，且治疗依从性良好者；⑤配偶生殖功能正常者；⑥知情且同意参与该研究者。

1.3 排除标准①合并严重肝、肾、心脏器质性疾病者；②既往有EMS手术史者；③合并盆腔炎性包块、盆腔先天畸形、生殖系统感染者；④合并严重凝血功能障碍、急性感染性疾病、恶性肿瘤者；⑤入组前使用本研究药物者；⑥存在精神障碍者。

1.4 治疗方法对照组：给予腹腔镜手术+散结镇痛胶囊治疗，手术操作方法：在生理期结束后3～7d实施手术，常规术前准备后对患者进行腰硬联合麻醉或全麻，选择脐部及下腹部2侧标准3孔操作法，利用德国storz电视摄像系统和腹腔镜手术相关设备进行清除病灶。术中自观察孔对盆腔脏器形态及特征进行全面观察，并定位子宫内膜异位病变，依据病灶累及情况，实施分离黏连组织、恢复盆腔解剖结构、剥除子宫内膜异位囊肿、清除深部病变并烧灼腹壁异病灶，对于输卵管不畅的不孕症患者实施双侧输卵管美蓝通液术。结束后使用生理盐水充分清洗盆腔，并使用防黏连制剂清理创面，常规使用抗生素预防感染3d。

术后第3d开始给予散结镇痛胶囊（江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20030127，0.4g×30粒）治疗，口服1.6g/次，3次/d，连续治疗3个月。

观察组：采用腹腔镜手术+鹊炎灵方口服+灌肠治疗，术后第3d起开始给予鹊炎灵方免煎颗粒（本院自制）口服治疗，组方包括：夏枯草25 g，炒白术20 g，当归尾12 g，白芍12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，丹参12 g，川牛膝12 g，三棱12 g，乌药12 g，鹿角霜10 g，淫羊藿10 g，威灵仙8 g，血竭2 g，三七2 g，红藤1 g。温水冲服，1剂/d，早、晚饭后半小时后分2次服用，避开月经期。同时在每日晚上睡前给予鹊炎灵方灌肠汤进行灌肠治疗，药方包括：夏枯草25g，炒白术20g，淫羊藿10g，当归尾12 g，红藤12 g，白芍12 g，赤芍12 g，莪术12 g，丹参12 g，川牛膝12 g，三棱12 g，鹿角霜10g，威灵仙15g，三七2g。上方加水煎浓缩至100mL，温度保持40℃左右，在灌肠前嘱患者排空大小便，使用100 mL医用注射器抽吸，连接一次性导尿管，石蜡油涂抹前端后插入肛门25 cm左右，缓慢推注药液，保留灌肠30min，1次/d，避开月经期，每次月经结束后3d开始治疗。连续用药治疗3个月。

1.5 观察指标临床疗效评价：治疗后，参考文献［8］中疗效判定标准评估患者临床疗效，其中，痊愈：复查B超显示盆腔内无包块，后穹窿触痛感消失，痛经、性交痛、非经期腹痛均消失，月经周期恢复正常；显效：复查B超显示盆腔内包块基本消失，上述症状明显改善，月经周期基本正常；有效：复查B超显示盆腔内包块显著减小，后穹窿触痛感轻微，上述痛感有所缓解，月经周期基本好转；无效：B超显示盆腔内有明显包块，未见明显减小，后穹窿触痛感明显，痛经、性交痛、非经期腹痛、月经紊乱均未见好转，甚至加重。治疗总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

血清CA125、EmAb、CA199及炎症细胞因子水平：在治疗前、后，采集患者清晨空腹肘静脉血6mL，经3000r/min离心10min后，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中EmAb、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，采用化学发光法检测CA-125、CA199水平，严格按照试剂盒（南京金斯瑞生物科技公司）说明书进行标准品稀释、加样、加酶、显色、终止、测定等操作，检测仪器均为西门子公司化学发光免疫分析仪。

性激素水平检测：在治疗前、后，采集患者外周静脉血，使用强生公司全自动免疫分析仪及配套试剂检测卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（Progesterone，P）水平，检测方法为免疫发光法。

复发率、受孕率和不良反应发生率：两组患者均通过门诊及电话形式进行6个月随访，统计患者的复发率和受孕率。同时统计患者在治疗期间出现的阴道异常出血、胃肠不适、头痛头晕等不良反应情况，计算总发生率。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件统计和处理实验数据，总有效率、受孕率等计数资料用%表示，采用卡方检验；CA125、FSH水平等计量资料用“均值±标准差”表示，行两组间t检验，治疗前后采用配对t检验，检验水准均为α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较 治疗后，观察组的治疗总有效率93.33%明显高于对照组的83.33%（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗后总有效率比较（例/%）

2.2 两组治疗前后血清CA125、EmAb、CA199水平比较治疗后，两组患者血清CA125、EmAb、CA199均低于治疗前（P<0.05），且观察组患者血清CA125、EmAb、CA199水平均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组血清CA125、EmAb、CA199水平比较

2.3 两组治疗前后性激素水平比较治疗后，两组患者FSH、LH、E2和P水平均低于治疗前（P<0.05）；且观察组FSH、LH、E2和P水平均低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

2.4 两组治疗前后血清炎症反应指标水平比较治疗后，两组的血清IL-6、IL-18和TNF-α水平较治疗前更低（P<0.05）；且观察组血清IL-6、IL-18和TNF-α水平均低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组治疗前后IL-6、IL-18和TNF-α水平比较

2.5 两组复发率、受孕率、不良反应总发生率比较经随访6个月，两组患者均获得完整随访，无失访病例。观察组患者随访期间的复发率低于对照组（P<0.05），受孕率明显高于对照组（P<0.05）；治疗期间，观察组不良反应总发生率明显低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组复发率、受孕率、不良反应总发生率比较（例/%）

3 讨论

EMS是育龄女性人群中较为多发的一种常见妇科疾病，可造成患者慢性盆腔痛、导致不孕等。腹腔镜手术是治疗EMS的有效方式，可清除患者大部分病灶，已成为该病的首选治疗方法。然而单纯手术治疗总有效率不高，患者术后存在一定的复发率，影响其受孕和身体健康。术后采用西药治疗虽具有一定疗效，但仍治标不治本，易出现复发。而中医药治疗EMS具有方法多样，标本兼治等特色，一直被备受临床医师和患者青睐。临床研究表明［9］，气滞、血瘀、痰湿和毒热是EMS主要的发病原因，患者多因外邪入侵、情志内伤、手术等因素造成机体气血运行失调，气血郁滞于小腹，出现痰瘀互结，结于抱脉或抱宫而发病。因而其临床治疗应以活血化瘀、软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热为原则。

CA125和CA199均属于糖蛋白，其中CA125对EMS患者的子宫内膜改变具有较高的敏感性，其与CA199、EmAb对于EMS的诊断和治疗有效性的评估均具有重要的应用价值［10］。本研究结果显示，治疗后，观察组的治疗总有效率93.33%明显高于对照组的83.33%，可见其较好的临床疗效；同时，观察组患者血清CA125、EmAb、CA199水平均低于对照组，表明观察组患者相比于对照组明显降低了血清CA125、EmAb、CA199水平。由于腹腔镜手术治疗EMS患者产生的创伤小，出血量少，操作时间短，在腹腔镜下能够简单、直接地清除患者病灶，有效改善患者临床症状和体征。在此基础上，对照组采用的消肿解痛胶囊作为EMS术后常用药，包括三七、血竭、浙贝、薏苡仁等药材，可发挥软坚散结、化痰的功效［11］，但其治疗总有效率和受孕率不如观察组高，主要考虑与观察组在手术后采用的鹊炎灵方口服加灌肠联合治疗有关。鹊炎灵方免煎颗粒包括夏枯草、炒白术、血竭、三七、红藤等多种中药材，其中夏枯草具有清肝火、散结消肿的功效；炒白术具有健脾、益气、和胃以及燥湿利水之效；当归尾具有较强的活血作用；丹参、桃仁可活血化瘀，赤芍可清热止痛，凉血化瘀；血竭与当归尾、丹参、桃仁、赤芍共用可发挥活血化瘀、破血消癥的功效；乌药、红藤、川牛膝、三棱合用具有破血散结，行气止痛的功效［12］；白芍可养血敛阴，治疗月经不调；威灵仙可祛风除湿、通络止痛，具有软坚散结之功；鹿角霜、淫羊藿具有温肾助阳的作用，可治女性不孕症［13］；以上诸药共用，可发挥活血化瘀、软坚散结、行气化痰之效。在口服用药的同时，观察组还实施了鹊炎灵方灌肠汤保留灌肠治疗，药物通过直肠黏膜吸收后，经过渗透作用进入盆腔，直达病所，发挥活血散瘀、消肿解毒的功效，使盆腔内包块缩小，抑制CA125和EmAb的分泌，达到治疗目的，降低CA199水平［14-15］。

EMS患者因气血不畅、血瘀阻滞等往往存在性激素水平紊乱。本研究结果显示，观察组患者性激素指标FSH、LH、E2和P水平低于对照组，血清IL-6、IL-18和TNF-α水平均低于对照组，表明观察组患者相比于对照组明显改善了炎症反应状态和性激素水平。且观察组患者随访期间的复发率低于对照组，受孕率明显高于对照组，表明鹊炎灵方口服加灌肠联合腹腔镜治疗EMS明显提升了患者受孕率，减少了术后复发。EMS的发病与炎症反应和子宫内膜容受性下降密不可分，现代药理学研究表明，夏枯草具有清热解毒、降血压、抗肿瘤的药理作用；炒白术能够增强机体免疫功能、促进红细胞造血、抗应激等；桃仁能够显著抑制血液凝固、抑制血栓形成，改善机体微循环；三棱可抑制血小板聚集、延长血栓形成时间、抑制炎症反应；薏苡仁能提高机体的免疫功能，；当归可改善机体血液循环，抑制血小板聚集，并提高机体免疫能力；淫羊藿中的淫羊藿苷和淫羊藿多糖具有调节机体雌激素水平、增强机体免疫功能的作用［16］；鹿角霜富含胶质及多种氨基酸等成分，可调节子宫生殖功能，恢复性激素正常水平，是治疗卵巢囊肿的重要药物；以上多种药材协同发挥药理作用，减轻了患者的炎症反应，恢复性激素水平，进而提高患者受孕率，减少了术后复发的发生。同时，本研究观察组治疗期间的不良反应总发生率明显低于对照组，可见鹊炎灵方口服加灌肠治疗的安全性比镇痛散结胶囊更可靠，这可能是由于鹊炎灵方中的多味药材配伍使用可中和药性，调和身体机能，使患者的用药不良反应大大减轻。

综上所述，采用鹊炎灵方口服加灌肠联合腹腔镜治疗EMS，可降低血清CA125、EmAb、CA199水平，减轻患者机体炎症反应，改善性激素水平，减少术后复发并提高受孕率，具有较好的临床疗效。