rTMS配合镜像视觉反馈疗法用于孤独症患儿康复效果观察

梁洁倪，邓智仁，冬 柳，罗水明，龙耀斌，李 鑫

（广西医科大学第二附属医院，南宁 530000）

孤独症是多病因的广泛性发育障碍性疾病，流行病学调查显示，我国孤独症患病率有升高趋势［1］。孤独症患儿临床以重复刻板行为、人际交往障碍、兴趣狭窄等为主要特征，严重影响了患儿的生长，加重了患儿家庭负担［2］。临床研究认为，早期给予针对性治疗能有效缓解孤独症患儿的核心症状，促进生长发育［3］。重复经颅磁刺激（rTMS）是临床精神和神经康复治疗中常用的非侵入治疗手段，有报道发现，孤独症患儿采用rTMS治疗后刻板行为、语言能力及注意力等得到明显改善［4］。近年来，随着镜像神经元理论的发展，为临床治疗孤独症提供了新的角度。镜像视觉反馈疗法作为新型康复治疗方法，可通过视觉反馈对中枢感觉及运动区的皮质电活动进行影响［5］。基于此，本研究探讨rTMS配合镜像视觉反馈疗法用于孤独症患儿康复的效果，为临床治疗孤独症提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2019年1月～2019年12月60例孤独症患儿。纳入标准：①满足《精神障碍诊断统计手册》［6］中诊断标准；②年龄4～9岁；③右利手；④无其他神经系统疾病及精神疾病；⑤患儿家长签署知情同意书；⑥经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并注意力缺陷、听力及视力障碍者；②脑电图异常、癫痫发作史者；③重要脏器损伤、体内金属植入、颅内高压者；④存在颅脑手术史者；⑤近期接受其他相关治疗者；⑥临床资料不全者。所有经随机数字表法分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。观察组：女性12例，男性18例；年龄4～9岁，平均（6.68±1.13）岁；病程3个月～3年，平均（1.84±0.37）年。对照组：女性14例，男性16例；年龄4～9岁，平均（7.01±0.92）岁；病程3个月～4年，平均（2.01±0.45）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法对照组采用常规康复治疗：①感觉统合训练：指导患儿进行游戏运动，训练患儿主要感觉通道；②听力统合训练：使用听力统合训练仪器改正患儿声音整合失调；③行为分析疗法：仔细分析患儿现存的问题，并将其分为不同小目标，通过强化训练进行改正；④构化教育：主要包括认知能力、直觉、粗细运动等方面。常规康复治疗2h/次，1次/d，持续6个月。观察组采用rTMS配合镜像视觉反馈疗法：①rTMS：使用Mag TD磁场刺激仪（双位联动）（武汉依瑞德公司），治疗前摘除患儿身上携带的金属制品，患儿取仰卧位，检测患儿运动阈值，参数：刺激强度为运动阈值的90%，频率为1Hz，刺激区域选择背外侧前额叶皮质，400个磁脉冲/次，且10个磁脉冲间暂停20s，20min/次，1次/d，4周为1疗程，下一个疗程开始前休息2d，持续治疗6个疗程，其中前2个疗程刺激区域为左侧背外侧前额叶皮质，中间2个疗程刺激区域为右侧背外侧前额叶皮质，最后2个疗程刺激区域为双侧背外侧前额叶皮质。②镜像视觉反馈疗法：选择安静、独立、空旷的环境，叮嘱患儿双上肢放于桌面，且保持端坐，在距离患儿1～1.5m处垂直放置一面镜子，调节镜子位置，确保患儿能清楚看到自身镜像，引导患儿观察镜中自身镜像，完成感觉统合训练、听力统合训练、语言等常规康复训练，引导患儿观察自身镜像的运动成像。通过镜像中所提供的视觉反馈，帮助患儿大脑控制相关运动，治疗过程中医师应和患儿进行温和的交流，帮助患儿完成训练，3次/d，5d/周，周一及周四患儿休息，连续治疗6个月。

1.3 观察指标①儿童孤独症评定量表（CARS）［7］评分。在治疗前、治疗后6个月进行评测，该量表由焦虑反应、视觉反应、对环境变化的适应、躯体运动能力、智力功能等15个项目组成，得分越高，孤独症临床症状越严重。②重复刻板行为检查表（RBS-R）［8］评分。在治疗前、治疗后6个月进行评测，该量表包括强迫行为、自伤行为、限制行为、刻板行为、固定行为及仪式行为等6个核心部分组成，得分越高，重复刻板行为越严重。③孤独症治疗评估量表（ATEC）［9］评分。在治疗前、治疗后6个月进行评测，该量表包括健康行为、社交、感知、语言等4个维度，得分越低，治疗效果越理想。④孤独症行为量表（ABC）［10］评分。在治疗前、治疗后6个月进行评测，该量表由自我能力、交往能力、运动能力、感觉能力、语言能力等5个维度组成，得分越高，病情越严重。⑤格里菲斯发育评估量表（GDS-C）［11］评分。在治疗前、治疗后6个月进行评测，该量表包括实际推理、视觉表现、手眼协调、听力语言、个人-社会、粗大运动等6个维度，得分越高，发育情况越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以mean±SD表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后CARS评分、RBS-R评分比较治疗前，两组CARS评分、RBS-R评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组CARS评分、RBS-R评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后CARS评分、RBS-R评分比较（分）

2.2 两组治疗前后ABC评分比较治疗前，两组自我能力、交往能力、运动能力、感觉能力、语言能力等维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组自我能力、交往能力、运动能力、感觉能力、语言能力等维度评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后ABC评分比较（分）

2.3 两组治疗前后ATEC评分比较治疗前，两组健康行为、社交、感知、语言等维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组健康行为、社交、感知、语言等维度评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后ATEC评分比较（分）

2.4 两组治疗前后GDS-C评分比较治疗前，两组实际推理、视觉表现、手眼协调、听力语言、个人-社会、粗大运动等维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组实际推理、视觉表现、手眼协调、听力语言、个人-社会、粗大运动等维度评分均高于治疗前，且观察组高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组治疗前后GDS-C评分比较（分）

3 讨论

现阶段关于孤独症的发病机制仍处于研究之中，临床尚无特效手段治疗孤独症，这导致孤独症患儿预后较差，不利于患儿身心健康成长［12］。目前临床治疗孤独症主要以干预为主，包括地板时光、结构化教学、行为分析法及图片交换沟通等方法，但康复效果较为普通［13］。rTMS利用脉冲线圈产生能无衰减通过颅骨的磁场，大脑皮质在磁场作用下会产生反向感应电流，使局部细胞出现去极化，进而发挥治疗作用。孤独症患者随着病情的加重，镜像神经元相关脑区的活动度不断降低，通过动作观察、想象等方法可激活镜像神经元改善核心症状已被临床研究证实［14］。

本研究采用rTMS配合镜像视觉反馈疗法治疗孤独症，rTMS刺激区域为背外侧前额叶皮质，该区域是额叶最为重要的功能区，对机体认知控制、决策、目标维持有着重要的作用，能整合信息维持即将到来的动作执行的组织过程，影响孤独症患儿的社交功能。国内外研究均证实，孤独症患儿额叶成熟存在不同程度的延迟，其组织灌注相对较少，rTMS能改善大脑神经可塑性，有效缓解孤独症患儿的核心症状，促进患儿正常发育［15-16］。镜像视觉反馈疗法通过引导患儿观察自身镜像刺激脑部中枢神经系统，进而影响视觉功能，有利于建立神经侧支循环，最终影响记忆形成。本研究结果显示，观察组治疗后CARS评分、RBS-R评分、ABC评分均低于对照组，提示rTMS配合镜像视觉反馈疗法能明显改善孤独症患儿的临床症状，缓解重复刻板行为。rTMS作用于背外侧前额叶皮质，有利于局部脑血流灌注，调节皮质相关神经细胞的电活动，增强皮质的可塑性，进而促进神经间的连接，调控患儿的大脑认知功能，恢复大脑皮质兴奋及抑制平衡，确保信息整合，加强积极情绪信息的记忆，最终恢复皮质区域性功能［17］。镜像视觉反馈疗法重塑了“完全自我”的假象，从而对患儿中枢神经系统产生刺激，促进患儿将自我镜像视为真正的自己，使患儿在观察自身镜像的运动成像过程中，激活大脑相应运动皮层中M1区，刺激该区域中的镜像神经元，将康复治疗信息运送至大脑内部，同时有利于突触数量增加、树突与轴突发芽，调节大脑功能及结构做出相对的反映，增强初级运动皮质中神经元的兴奋程度，重组运动功能，最终恢复认知、行为及语言等功能，控制患儿病情进展，改善行为状态。此外，本研究还发现，观察组治疗后健康行为、社交、感知、语言等维度评分均低于对照组，观察组治疗后手眼协调、实际推理、视觉表现、听力语言、个人-社会、粗大运动等维度评分均高于对照组，表明rTMS配合镜像视觉反馈疗法对孤独症患儿的临床疗效确切，有利于促进患儿发育。rTMS配合镜像视觉反馈疗法能改善大脑区域相关行为，激活神经网络，有利于相应神经递质的释放及神经细胞功能的改善，提升理解能力、语言表达能力，促进患儿发育。

在孤独症患儿的治疗中，rTMS配合镜像视觉反馈疗法能明显改善临床症状，缓解重复刻板行为，促进发育，临床疗效确切。