经T管窦道硬镜联合钬激光碎石取石术治疗肝内外胆道残余结石患者的疗效评价

河南省固始县人民医院（465200）张士军

肝胆结石在东南亚、远东地区具有较高的发病率，据相关数据统计结果显示，发病率可达2%～25%[1]。随着外科治疗技术的进步，肝胆结石的治疗技术不断进步，但仍有2%～10%患者经手术治疗后会存在胆管残余结石。对于肝内外胆道残余结石患者，再次进行开腹手术取石治疗的创伤较大。经T管窦道取石对于胆道残余结石具有较好的微创效果，但对于结石直径较大、质地较硬的结石采用胆道镜取石治疗的成功率较低，多需进行碎石术[2]。而钬激光碎石术具有安全、疗效可靠的优点，在临床应用广泛。鉴于此，本研究旨在从手术时间、并发症发生率、结石清除率等方面探讨肝内外胆道残余结石患者采用经T管窦道硬镜联合钬激光碎石取石术治疗的疗效。现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年2月～2019年3月收治的84例肝内外胆道残余结石患者临床资料，根据治疗方式不同分为观察组（经T管窦道硬镜联合钬激光碎石取石术，43例）与对照组（经T管窦道纤维胆道镜联合钬激光碎石取石术，41例）。对照组男24例，女17例；年龄27～70岁，平均年龄（50.23±10.58）岁；结石位置：肝右叶18例，肝左叶12例，左右肝管11例；Child-Pugh A级24例，Child-Pugh B级17例。观察组男26例，女17例；年龄28～72岁，平均年龄（50.56±10.29）岁；结石位置：肝右叶19例，肝左叶11例，左右肝管13例；Child-Pugh A级25例，Child-Pugh B级18例。两组一般资料（年龄、性别、结石位置、Child-Pugh分级）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。

1.2 选例标准 纳入标准： ①经B超、CT检查确诊为肝内外胆道残余结石；②胆管结石术后留有T管；③结石直径＞1.0cm；④临床资料完整。排除标准： ①伴有严重精神疾病；②难以耐受手术；③凝血功能障碍；④伴有严重门静脉高压；⑤Child-Pugh C级。

1.3 方法 两组均行气管插管全麻，将T管拔除，均为择期手术，于术后T管窦道形成良好后进行T管窦道手术治疗。①观察组采用经T管窦道硬镜联合钬激光碎石取石术：经T管窦道将合适鞘管置入，并在鞘管保护下，置入德国Wlof硬镜，与可调压输水泵相连，密切关注生理盐水情况，对窦道及目标胆管进行充盈，硬镜直视下，沿窦道在肝内外胆管内置入鞘管，对结石进行探查，并对胆总管下端进行探查，找到胆管残余结石及目标胆管后，推进或将鞘管退出，使距结石距离合适，建立经T管窦道碎石通道，钬激光碎石，功率为20～30W，碎石后，水压冲出较小结石，取石网篮将较大结石取出。留置T管，术后3d检查有无结石后，将T管拔除，如有结石，7d后进行再次取石。②对照组采用经T管窦道纤维胆道镜联合钬激光碎石取石术：采用日本奥林巴斯纤维胆道镜，接通胆道镜光源，沿T管窦道口将胆道镜头送入，直达胆管，对胆总管上端、左右肝管及肝内胆管的二、三级胆管进行探查，再对胆总管下端、十二指肠乳头进行探查取石，对胆道进行反复冲洗，进入目标胆管，对结石进行寻找，网篮对较小结石取石，采用钬激光碎石对较大结石取石，留置T管。

1.4 评价指标 ①比较两组临床指标，包括住院时间、住院费用及手术时间。②比较两组并发症（切口感染、肝功能损伤、胆道出血）发生及术后1d的结石清除率（腹部平片复查）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与 Kolmogorov－Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态，以±s表示，组间用独立样本t检验，组内用配对t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 独立样本t检验结果显示，观察组住院费用低于对照组，住院时间及手术时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表1。

附表1 两组临床指标对比（±s）

附表1 两组临床指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 住院费用（元）观察组(n=43) 73.87±12.42 8.85±1.62 5356.89±563.96对照组(n=41) 120.12±20.03 12.13±1.95 7985.24±646.64 t 12.784 8.401 19.880 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 并发症、结石清除 χ2检验结果显示，观察组并发症发生率2.33%低于对照组的19.51%，且结石清除率95.35%高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表2。

附表2 两组并发症、结石清除对比[n(%)]

3 讨论

肝胆管结石在临床较为常见，其发病机制尚不明确，多进行手术治疗，而在术后结石残余率高达12.9%～50.0%，需反复进行手术取石[3]。其中纤维胆道镜在直视下进行操作，且操作较为灵活，可对T管窦道及肝内胆管进行观察，对结石数量、大小及位置有所了解，且有较好的耐受性，可靠、安全[4]。但三级胆管纤维胆道镜在取石过程中难以进入，取石需反复进出胆管，易导致T管窦道水肿，对镜身的通过造成一定影响，进而影响结石清除效果。同时纤维胆道镜在术中无法采用加压水泵，导致术中清晰度不佳，结石清除较为困难，手术时间较长，影响治疗效果[5]。

本研究结果显示，观察组住院费用低于对照组，住院时间及手术时间比对照组短，并发症发生率2.33%低于对照组的19.51%，且结石清除率95.35%高于对照组的73.17%，表明肝内外胆道残余结石患者采用经T管窦道硬镜联合钬激光碎石的效果较好，并发症较少，手术时间短，住院费用少，利于患者早日出院。经T管窦道硬镜的头端直径为2.8mm，较为纤细，可深入肝内三、四级胆管内，并进行取石，且可有效配合加压水泵进行冲洗，联合网篮取石，具有较好的取石效果，对于直径较大结石的清除效果更好[6]。同时硬镜的镜身较短，操作简单，无需进行不断的微调便可进入，学习曲线较短，对结石的处理较为简单，进而缩短手术时间；由于鞘的压迫，使瘘壁和肝出血率降低，手术在鞘管和扩张的胆管内进行，术中器械不直接接触瘘壁，不会对瘘道壁造成损伤，减少胆道出血等并发症的发生，具有一定的安全性。此外，在采用经T管窦道硬镜钬激光碎石取石时应注意，在采用高压水对胆道进行冲洗时易导致胆汁细菌逆流至血液，故需采取有效措施对胆道感染进行控制；且硬镜的前端较为纤细及坚硬，易造成损伤，故在进镜时动作应轻柔，视野较差时应避免盲目操作，防止因胆道损伤而导致并发症的发生[7]。但因本研究样本量较小，随访时间较短，后期应扩大样本量，延长随访时间，进一步分析结论的可靠性。

总之，经T管窦道硬镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆道残余结石患者效果较好，并发症发生风险低，且有助于缩短手术时间，节约住院费用，促进患者早日出院。