髋部骨折病人疼痛管理持续质量改进模式的构建和应用

甘 惠，杨政伟，伍 姿，石迎春

重庆市大足区中医院，重庆 402360

疼痛是骨科病人最常见的主诉之一,创伤、手术、术后固定、特殊体位、特殊治疗、功能锻炼等均可引发疼痛。创伤后和骨科术后疼痛多为急性疼痛，疼痛强度大、时间长、炎症反应重[1]，不仅影响病人术后功能恢复，其导致的焦虑、抑郁和睡眠障碍[2]亦严重影响病人的日常生活。近年来，在骨科病房开展疼痛管理已成为常态[3⁃4]，我院自2015年起开展骨科无痛病房护理工作模式，取得了明显效果。目前，国内外研究及指南共识对骨科疼痛管理的推荐缺乏具体可操作性的流程和可应用的方案，是影响疼痛控制效果的重要阻碍因素。本研究基于证据的持续质量改进模式[5]构建髋部骨折病人疼痛管理最佳循证实践方案并应用，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2020年1月我院骨科收治的髋部骨折病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②影像学诊断为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折；③择期行微创手术、内固定术或人工髋关节置换术；④言语清楚，智力正常。排除标准：①伴恶性肿瘤、贫血、严重肝肾功能不全者；②失语及听力障碍者；③认知功能障碍、痴呆及精神疾病病人。剔除标准：①中途退出研究者；②发生死亡、严重并发症及重大病情变化者。按上述标准纳入99例病人，入组时均签署知情同意书。将2018年10月—2019年5月的49例病人设为对照组，2019年6月—2020年1月50例病人为观察组，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组实施常规镇痛护理。①遵医嘱给予药物治疗，口服镇痛药和注射帕瑞昔布，疼痛加重时联合应用弱阿片类药物；②保持病室安静,减轻病人烦躁情绪；③避免体位不当、固定过紧、操作频繁等引起疼痛加重的因素；④鼓励病人听音乐、看电视、分散注意力等。

观察组实施基于证据的持续质量改进模式[5]制定的镇痛实践方案。具体如下。

1.2.1.1 构建团队 团队共10人，由实践者和研究者共同组成，符合多学科合作要求。其中护士长1人，担任组长，负责镇痛方案的督导和质量监控；专科医生1人，负责病情评估及参与镇痛方案的制定；营养师1人，负责提供营养干预；麻醉师1人，负责实施多模式镇痛模式；康复师1人，负责提供功能锻炼指导及早期下地活动咨询；疼痛专科护士2人，负责疼痛的评估及管理；研究者3人，均为本科学历以上，负责证据检索、文献质量评价、证据级别推荐，由2名研究者对纳入文献进行独立评价，意见不一致时与第3名研究者讨论解决。1.2.1.2 证据获取 按照“6S”证据检索模型，检索美国骨科医学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、苏 格 兰 院 际 指 南 网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、The Cochrane Library、Pub Med、JBI循证卫生保健中心数据库、中国知网、万方数据库中与髋部骨折病人疼痛管理相关的指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、专家意见、系统评价及与主题密切相关的原始研究。检索时限为建库至2019年4月30日。英文检索式：（"hip fracture"(MeSH terms) or "hip fracture" or"trochanteric fracture*" or "intertrochanteric fracture*" or"subtrochanteric fracture*"or"emoral neck fracture*"or"acetabulum fracture*"or"under the femoral trochanter fracture*"）and ("pain"(Me SH terms)or"pain*"and("guideline"(Me SH terms)or"guideline*""guidance*"or"clinical practice guideline*"or"practice guideline*"or "clinical guideline*"or"instruction guidance*" or"routine"or"recommendation"or"consensus"or"best practice*"or"systematic review*"or"meta⁃analysis and systematic review"。中文检索式：（“髋部骨折”或“转子间骨折”或“股骨粗隆间骨折”或“转子下骨折”或“股骨颈骨折”或“髋臼骨折”或“股骨粗隆下骨折”）合并（“疼痛”或“疼痛管理”）合并（“指南”或“指引”或“证据总结”或“推荐实践”或“最佳临床实践”或“系统评价”或“meta分析”或“荟萃分析”）。采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）[6]对指南进行质量评价，采用Meta分析方法学质量评价工具（AMSTAR）[7]对系统评价/Meta分析进行质量评价，采用专家共识评价工具[8]对专家共识质量进行评价，证据质量采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（GRADE）[9]对纳入证据进行证据分级，最终纳入10篇文献[10⁃19]，包括5篇指南[10,12.16⁃17,19]、3篇系统评价[11,14⁃15]、2篇专家共识[13,18]，获得9条最佳证据，见表2。

1.2.1.3 临床现状审查 根据确定的最佳证据，研究小组制定6条临床现状审查指标，明确每条现状审查指标的审查对象及资料收集方法，见表3。

表3 髋部骨折病人疼痛评估及管理审查指标及审查方法

1.2.1.4 障碍因素分析 基于临床现状审查结果，依据情景分析法进行障碍因素分析，提出相应的改进策略，见表4。

表4 髋部骨折病人疼痛管理循证护理中的障碍因素分析

1.2.1.5 制定方案 在骨科主任、麻醉师、康复师、营养师及专科护士的指导下，研究者基于临床现状、充分考虑障碍因素、结合实践证据，制定髋部骨折病人疼痛管理方案。科室医护人员明确髋部骨折病人疼痛管理活动的意义和具体实施流程，电子医疗记录中包括疼痛评估及疼痛处理措施文书，护士长每日现场质控，抽查疼痛控制效果，追踪疼痛控制不佳的原因，每月研究小组质量反馈，持续改进疼痛控制活动方案。

1.2.1.6 实施准备及要求 根据实践方案流程，以病人为中心，从6个方面进行方案实施的准备。①多学科团队协作：由专科医生、专科护士、麻醉师、康复师、营养师构成的多学科团队，分工明确，责任到人。②术前评估与健康教育：全面评估病人，包括疼痛部位、疼痛评分、对疼痛耐受程度、营养、受教育程度、社会支持体系等；采用口头宣教、视频宣教、宣传手册等方式进行健康教育，介绍手术方法及可能会有的疼痛及处理措施，消除恐惧，介绍多模式镇痛、非药物镇痛、放松疗法等镇痛方式，并给予药物镇痛。③多模式镇痛方案：利多卡因腰丛神经阻滞，术中关节切口周围注射以罗哌卡因为主的混合制剂，选择罗哌卡因200 mg、80 mL生理盐水关节囊及皮下细针多点注射或罗哌卡因200 mg加芬太尼、肾上腺素等药物注射，术后使用吗啡和芬太尼联合自控式镇痛泵，并每隔6 h口服对乙酰氨基酚1次，必要时加用地西泮提高镇痛药效果。④术后疼痛评估：病人安返病房后，由经疼痛专科护士培训后的责任护士准确、实时对病人进行疼痛评估。麻醉清醒后，每小时评估1次，连续评估3次，然后每隔4 h评估1次，直至疼痛评估<3分。晚间入睡前、下床活动前、下床活动中3个时间点单独评估，评估工具为NRS和功能活动评分法（Functional Activity Score，FAS），疼痛评分≥3分者，FAS评估结果为B或C级，即为镇痛效果不佳，由麻醉师和医生共同调整镇痛方案，直至达到控制目标。⑤早期下地活动：术后冰敷、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以加速关节功能恢复。在医护人员及康复师协助下实施下床前“五步骤”及“三部曲”。“五步骤”为左腿弯曲、翻向右侧、右肘支撑、双手支撑、床边坐起。“三部曲”为床边坐立3～5 min，无特殊不适后，站立3～5 min，关注病人主诉，无特殊不适后再行走。若脉搏>100/min,血氧饱和度<90%,血压<100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）,暂缓活动，由专科医生评估后再进行活动，并遵循循序渐进原则，逐日增加活动量，病人术后24 h、48 h、72 h的活动目标分别为50 m、100 m、129 m[20⁃21]。⑥非药物镇痛：分散注意力，如看电视、聊天等；放松疗法，如听轻音乐；按摩阳陵泉、足三里穴位，每天按摩30次，以病人可耐受力度为宜。实施流程见图1。

图1 髋部骨折病人疼痛管理持续质量改进实施流程

1.2.2 评价指标 ①术后24 h病人NRS评分、活动性疼痛强度、FAS评级。FAS评级：医护人员请病人开展某项功能活动并观察其完成情况，根据病人功能活动受疼痛影响的程度，进行A、B、C 3个等级的FAS评级；A级为疼痛完全没有限制功能活动，B级为疼痛轻度限制功能活动，C级为疼痛严重限制功能活动[22]；该项评估在术后24 h由主管医生和责任护士指导病人床上翻身活动时进行。NRS评分：是以病人为应用主体的疼痛强度评估工具，将疼痛程度用0～10共11个数字表示，由病人选取相应数字表示其疼痛程度。麻醉清醒后，由责任护士每隔1 h对病人评估1次，连续评估3次后，每隔4 h评估1次，直至疼痛评估<3分，术后24 h评估病人静息性和活动性疼痛[23]。②术后24 h内病人疼痛最剧烈程度、最轻程度、中重度疼痛发生频率、首次下床活动时间。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据的统计与分析。定量资料采用均数±标准差（±s）描述；定性资料采用例数、百分比描述。采用t检验、χ2检验对病人一般资料及镇痛效果进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h病人自评静息性疼痛强度、活动性疼痛强度、FAS评级比较（见表3）

表3 两组病人术后24 h自评静息性和活动性疼痛强度、FAS评级比较

2.2 两组术后24 h内病人疼痛最剧烈程度、最轻程度、中重度疼痛发生频率和首次下床活动时间比较（见表4）

表4 术后24 h内疼痛最剧烈程度、最轻程度、中重度疼痛发生频率和首次下床活动时间比较

3 讨论

3.1 构建髋部骨折病人疼痛管理规范化循证实践的必要性 疼痛是骨科病人最常见、最重要的主诉之一，无痛是病人的迫切需求。但已有研究显示，有相当一部分疼痛是在病人主诉后才得到被动处理[24]。将疼痛控制转变为疼痛管理，一方面要强化护士的疼痛相关知识，另一方面要使疼痛管理方案系统化、规范化，约束与指导疼痛护理行为。而越来越多的证据表明，只有实施循证护理实践，才有可能从根本上改变护理实践中固有的经验主义及陈旧观念[25]，改善病人结局。

3.2 持续质量改进改善疼痛管理 证据应用前现状审查和障碍分析是证据能否有效运用于临床的关键步骤。根据每项审查指标进行科学、全面、系统的评估，分析证据向临床实践转化的障碍因素，以选择有效策略促进最佳实践的开展是持续质量改进的关键环节。美国疼痛协会提出，通过质量改进可以改善疼痛管理[26]，疼痛护理持续质量改进需注重证据的更新及现状的改进。

4 小结

本研究结果显示，基于循证的疼痛管理方案的制定和实施，可改善髋部骨折病人疼痛控制效果，具有可行性。但本研究样本量较小，未来期待更多大样本、多中心的临床研究以验证其效果。