血液病学临床见习中PBL 教学法的应用

马 莎

（徐州医科大学，江苏 徐州 221002）

血液病学是医学教育系统里内科学的重要组成部分，其专业性较强，概念较抽象，学生通过单纯的理论学习理解血液系统疾病较为困难，因此，血液病学习过程中临床实践过程变得尤为重要。但目前的医学环境对于学生进入临床实践学习有一定困难，患者对临床见习生、实习生较排斥，尤其血液系统疾病患者免疫力低、感染风险大的特点使得他们不敢也不愿意与外人接触，导致很多学生不能参与问诊、查体等过程，只能从旁观察，不能有效地将理论知识与临床实践结合起来。传统的填鸭式教学方式已不能满足当前教育的需要，因此，血液病学教学方法的改进对于医学生更好地学习血液系统疾病至关重要。

临床医学学习中理论学习是基础，首先要打好坚实的基础， 但理论概念与临床实践之间存在很大差距，在实际临床实践中医务工作者必须具备全面的解决问题的技巧、协作能力，具备处理工作环境中复杂挑战的操作和分析能力。近年来，多种新的教学方法被应用到血液病学教学中，包括“翻转课堂”理念、团队学习、模拟场景、问题学习（Problem-based learning，PBL）和案例学习[1-3]，都已经被证明是有效的，能促进从以教师为中心向以学生为中心转变。以问题为中心的教学法（Problem-based learning，PBL）是从50年前医学院推出的创新课程演变而来的，它通过模拟真实世界的场景，促进学生学习概念和原则，以解决复杂的现实世界的问题。PBL 是一种以学生为中心的方法，学生在学习的同时积极参与解决有意义的问题[4-5]。 问题式教学是在理论和实践之间架起桥梁的一种有效的方法。让学生在医学领域更好地利用他们的理论知识解决复杂的问题。PBL 教学法在医学教育领域的有效应用已被广泛报道[6-8]，但在血液病教学中的应用报道非常有限。

1 主要内容

1.1 PBL 教学目标

按照教学大纲的要求，血液病学见习的目的是使学生掌握血液系统常见病、 多发病如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、免疫性血小板减少症、白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征的诊断依据和治疗原则，进一步巩固疾病诊断中常用实验室检查结果的临床意义，从而培养学生灵活运用理论课所学知识解决临床实践中具体问题的能力。 通过PBL 教学过程，培养学生的临床思维能力及学习主动性，使学生能够有效地运用所学知识分析和解决具体患者的临床实际问题，同时能够结合具体患者，针对具体问题查阅资料后有理有据地阐述自己的观点，并对他人的观点提出意见或建议。在整个学习的过程中提升自己学习知识的能力。

1.2 合理安排教学时间，布置预习任务，建立学习小组

目前，虽然理论课与见习课的时间已基本安排为同步，即同一周内讲过大课后安排见习课，但学生上理论课的老师与带见习课的老师通常不是同一人，因此会有带教思路的不同，而学生接受知识的能力亦有不同，教学效率会有一定程度的下降。同时医学生专业课程多，课时安排有限，提前布置预习任务尤为重要， 根据本次课要学习的疾病白血病布置相关的习题，同时提出问题，如白血病患者的主要临床表现？急性白血病、慢性粒细胞白血病的鉴别点有哪些？急、慢性白血病的治疗有何不同？等等。让学生先进行预习，自行查找相关资料，制作幻灯片。通过自行查找资料的过程可以提高学生学习的兴趣、扩大学生的知识范围，增强学生对于所学疾病的理解和认识。课程开始前先组建PBL 学习小组，每小组学生3～4 人，每个班级约6～7 组。可自行分配学习任务以完成预习。

1.3 PBL 具体教学方法

教师提前准备白血病教学病例，由于急性白血病患者的贫血重、感染风险高、出血风险大等特点，病例需选择较年轻、一般情况较好、能够配合询问病史及查体的患者，以首次就诊患者为佳。慢性粒细胞白血病慢性期患者病情较稳定，临床表现较典型，可作为慢性粒细胞白血病的首选。提前与患者及家属做好沟通。全组学生做好手卫生、穿好工作衣、佩戴好口罩进入病房。 选取组内一名学生向患者及家属询问病史，其他学生可以进行补充。患者身体条件允许的情况下可选取一名学生进行体格检查，进行心肺听诊时由查体的学生持听诊器，其他学生轮流听诊。组内其他学生可对查体过程中的遗漏进行补充。待全部学生无补充意见时结束问诊及体格检查。整个过程尽可能高效有序。学生回到教室进行汇报病史及讨论，提出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，并结合课前收集的资料对治疗方案提出意见。其他学生可以提出自己的疑问及自己对患者诊断及治疗的意见。在讨论中学生自己可能会意识到问诊及查体过程中的疏漏，相互之间的质疑增加了学生获得最终答案的兴趣。讨论结束后再次接触患者，对之前的遗漏部分进行补充，查体过程中的错误进行纠正。最后教师对学生接触患者的态度及语言、询问病史及体格检查的过程及讨论部分等做出点评，对学生讨论时提出的问题进行解答，并给出最终的诊疗方案。不能给出答案的问题带领学生进行查阅资料。

2 教学效果的评价

PBL 教学法的实施让绝大部分学生从旁观者变成了参与者，充分调动了学生的主观能动性，锻炼了学生的临床思维能力及通过网络检索查阅资料的能力。我们惊喜地发现，很多性格内向的学生因为PBL教学法的实施在课堂上也勇于发言，这与提前布置的课前预习让学生变得自信及学习小组的成立所营造的良好的学习氛围有很大关系。而各个组学生对待学习的态度、知识的积累程度及讨论的侧重点不同也让我们对目前学生的学习状态有了进一步了解，从而能够更好地制订让绝大多数学生获益更多的学习计划。这些都是目前采用较多的传统的“填鸭式”教学方法无法做到的。

3 P B L 教学法教学模式的体会

问题式学习被认为是学习临床医学最好的方法，在一个安全的和适当的环境能够分析一个特定的问题，与同学进行讨论（我们的老师只是倾听，而并不干预）。血液病学概念抽象，需要掌握的内容较多，满堂灌式教学不能达到理想的教学效果。在学习内科学之前，学生已经学习过诊断学，对于血液科最基本化验结果血常规、凝血功能、骨髓细胞学等有过一定程度的了解，因此，我们认为PBL 教学模式适合血液病学教学。在医科大学的血液病学教学中采用PBL 教学法使学生能够积极参与到课堂学习中，临床实践和PBL教学法让学生们开始协作并通过有效的沟通构造一个更加以病人为中心的学习氛围，锻炼了学生的团队协作能力， 同时在课堂讨论的同时学生开始主动思考，这对学生临床思维能力的形成有至关重要的作用[9]。 对于无法解答的问题学生会自行或在老师的带领下查阅资料，进一步扩展了学生的知识范围，在思考、检索的过程中达到了各学科知识的融合。PBL 的进展和投入临床实践无疑会加强学生的批判性临床思维及判断力[10]。

PBL 教学法对教师提出了更高的要求，教师需要更宽的知识层面和更好的临场教学能力对学生讨论中提出的问题作出解答，见习带教老师多为临床中青年医师，临床工作繁忙，事情琐碎，教师教学经验略有不足，而PBL 教学需要老师提前准备病例、制定并把控课堂流程， 这对于绝大部分教师都是一种挑战。而医学生课程较多，学生习惯了传统的教师为主导的教学模式，缺乏学习技巧，缺乏主动思考的能力，这会导致对部分学生的教学效果甚至不如传统的 “填鸭式”教学。

综上所述，PBL 教学法能够使学生更好地理解血液病学疾病，激发学生学习血液病学的兴趣，同时培养学生的学习主动性、临床思维能力、团队协作能力、提出问题并想办法解决问题的能力。但在实际教学中目前仍面临很多挑战， 需要教师进一步完善教学安排，积累教学经验，从而更好地被学生接受并认可，提高教学质量。