健康中国背景下全民医保制度的实施策略探析

李建峰

摘要：全民医保制度的实施很大程度上能够维系人民群众健康、助力“健康中国”夙愿的达成。但就现阶段中国医保的实施现状来看，其与“全民医保”之间还有着较大的鸿沟，存在一定程度的问题，需要引起相关部门及人员的重视。文章中，笔者以“健康中国背景下全民医保制度的实施”为主要研究对象，从五个角度就具体的实施策略展开论述，以期相关研究内容能够为广大工作人员及相关部门，提供一定的借鉴和启示。

关键词：健康中国;全民医保;医疗措施

2017年10月18日，习近平总书记在十九大报告中提及“健康中国”战略，指出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。而作为健康中国战略的重要关联要素，医保更是减轻民众疾病经济负担、满足居民基本卫生服务诉求、引导患者合理分流的重要手段。多年来无论是普通民众还是政府阶层，都在积极探究全民医保的实现战略，尽可能地在实践全民医保、医保全面覆盖、不断降低患者自负比例方面进行突破，只是在如此宏偉的愿景面前，要想落实以健康中国为导向的全民医保制度，必然还有相当漫长的道路要走。

一、全面控制医疗费用的不合理增长

国家医保局公布的《2019全国医疗保障事业发展统计报告》数据显示，2019年我国职工医保的参保人员医疗费用同比增长15.3%，人均医疗费用同比增长12.4%，部分专家甚至认为近年来我国医疗费用的持续增长速度超过了GDP的增速，随着时间的推移很有可能导致一些衍生问题出现，成为健康中国实现道路上一块不容忽视的“绊脚石”。因此，推进全面医保、实现健康中国，要合理控制费用、遏制任何不合理增长出现的可能性。

首先，医保系统有必要结合对医疗服务有所诉求的民众，就具体的补偿范围、补偿比例、补偿机制和补偿方式做出适当的调整和改变。例如针对不同地区的消费水平和生产力水平调整赔偿比例，根据区域内医疗大数据针对性地就某类医疗服务推出特别补偿办法等，引导参保人员合理地使用医疗服务，提高对当地医疗卫生资源的利用率，在维系个人身体健康的同时，更推动健康中国——这一宏伟目标的实现。

其次，医保部门可以凭借自身所持有的、针对医疗费用支付的控制权，逐步生成和医疗服务提供者之间的良性竞争态势。通过构建积极平等、公开竞争的谈判机制，科学、合理的服务购买机制及有效的监督管理手段，控制医疗费用的不合理增长，比如医疗机构的后付逐渐走向预付，对医疗服务机构予以一定的奖励和表彰，参与对医保药品的采购等。

二、着眼对健康群的保护，关注参保人员所能获得医疗服务的质量

所谓医保并不是仅仅将目光投递在正在为疾病所影响的人群当中，而是同样关注那些此刻健康的人群，要对所有参保的人员一视同仁，注重不断提升医疗服务质量。

（一）关注对全体健康人群的保护

医保的主要价值在于预防，更能够在疾病发生以后的治疗缓解、后续的康复护理环节等发挥重要作用。全民医保意味着将全体民众纳入到医疗保障的范畴当中，既关心那些正在为疾病所困扰的人们，也关注那些此刻健康的人群，相关单位更需要考量如何通过控制疾病来降低经济损耗和风险，确保医保的使用公平以及效率。具体来说，其可以酌情考虑如何以家庭为单位提供医疗服务（包括身体健康检查、营养补给等），统筹性对医疗费用进行支出;也可以考虑建立长期护理保险——这些措施都能够确保当下健康的人群通过医保费用支出获得一定的健康服务，满足基本的生活诉求，也保障大众的身体健康。

（二）面向全体参保人员提供医疗服务

健康的体魄是当下每个人所渴求的，而要维系健康不可能凭借臆想和猜测，而是需要不断提升医疗服务质量。所以在医保体系运作过程中必须将民众所渴望的提升医疗服务质量纳入到其范畴当中，为参保人员格外提供高质量的医疗服务，而且只需耗费较少的医疗支出，便可以满足自身所渴望的服务，为个人健康、为社会的稳定与和谐，构筑必要的条件和前提。

三、实施统筹管理，兼顾效率与公平

在推进全民医保的过程中，实施统筹管理是不容忽视的关键所在，需要建立统一且完善的医保统筹规划机构。要以更好地保护民众的健康生活为目标，以统筹规划中国医保体系的发展为方向外，还必须推进各类医疗保障体系、机构的深度融合，保障公平和效率的不断实现。在现实生活中，很多民众为疾病所困扰，而在疾病到来时化解其所面临的财务和经济压力，是医保存在的重要价值。在逐步推进全民医保的过程中，医保需要充分发挥所长，尽可能地实现各个方面、各种意义上的公平。

（一）适当扩大参保范围

对全民医保的推进，意味着要不断统一人群的医保收益水平，在对参保人员的选择方面，要不断放开，扩大医保的覆盖面积，将更多民众纳入到医保体系和保障范畴当中。《2019全国医疗保障事业发展统计报告》显示，截至2019年，我国参与基本医疗保险的民众数量高达135407万人，长期稳定在95%以上，这意味着我国医保在鼓励全民参保的道路上已经取得了显著成绩，后续将逐步对偏远地区、信息不发达地区未参保人员进行全面引入和发掘，助力“全民医保”的实现。

（二）提高门诊统筹水平，适当缩小城乡差距

城乡之间要不断缩小医疗报销比例的差距，尽一切可能实现医疗保障水平的逐步统一。尽管目前我国的城市化进程在显著加快，但农村人口依然占据我国总人口的半数以上，所以推进农村人口参保，不断驱动城乡医保统筹统一，在助推全民医保实践过程中，是不容忽视的环节。

（三）推进支付方式的改革，让医疗行为更加科学与合理

随着线上支付、移动支付在各行各业的应用及带给民众的便利性，医保支付也应在这样一种趋势下做出必要的调整，其可以通过构建多重付费方式相协调的支付方式，真正意义上予以参保人员便利，也让医疗行为变得更加合理、大众的选择更为科学。另一方面，从医疗机构的角度来说，其可以从项目、诊疗服务的内容、人数等角度，就具体的收费项目和方式进行调整，让收费过程更加清晰。

（四）格外关注老年人及特殊群体对医疗服务方面的需求

当下中国人口的老龄化问题十分严重，而且随着时间的推移，现在随着“人口老龄化”时代的到来，不仅影响到中国人口的结构、劳动力分布等一系列颇为现实的问题，老年人本身的身体健康问题更会成为全社会普遍关注的焦点。就宏观角度而言，老年人对医疗服务的诉求十分迫切，而这种迫切性会促使医保的定向医疗服务在人群倾向方面有所调整。另一方面，孕妇、残障人士、从事特殊工种的人群，对于医疗服务也有着个性化的要求，医疗服务有必要向这样几部分群体做出必要的调整和倾斜。

（五）尽可能避免“因病致贫”情况的出现

避免“因病致贫”是很多人选择投保的根本原因所在，因此在推进全民医保的过程中，有必要针对贫困家庭、孤寡老人、特殊家庭和低收入家庭，做出针对性的调整，既能让全体民众公平投保、公平收益，也关注脆弱群体的医疗服务需求，让医保更加具有针对性。而为了达成这一目标，就意味着在保障公平的同时，要尽可能地设计更为科学合理的统筹补偿和支付机制，生成更为全面的监督管理制度，确保医保基金能够最大限度地被“激活”，生成更高的使用效率，减轻普通民众的医疗负担，在维系其健康的同时，避免任何家庭、任何个人，因为疾病而致贫。

四、不断完善医疗保险的各项功能

在推进全民医保的过程中，医疗保险可谓助推健康中国达成之旅上的关键一环，针对其实施现状，笔者认为其可以从功能上予以完善，具体内容和细则如下。

（一）监督功能

在传统的医保监管机制的基础上，相关机构必须承担起监督服务质量和药品采购、费用核查等责任，切断一切不良厂商的合作，充分发挥其监督药品流通、监督医疗服务、监督医护人员的作用和价值。另一方面，医保机构有必要采取一定的措施来保障医疗机构提高服务质量，确保参保人员的医保支付直接和自己所能获得的服务质量、效率、公平紧密挂钩，也促使医疗服务机构拥有更多的积极性，不断提升自身的医疗服务水平、提高医护人员的综合素质，让更多民众放心参保、积极参保，参保有信心。

（二）资源配置和优化功能

随着医保机构在医疗卫生领域影响力的不断提升，其有必要不断完善应对广大医疗机构谈判服务价格及项目。作为购买医疗服务的主要渠道，医保意味着可以辅助医疗机构通过有选择、有目的、有针对性地购买医疗服务，来达成医疗资源优化配置的目的。比如其可以根据参保者的年龄、性别、工作岗位和类型，推出定向的医疗服务套餐;甚至可以借助医保大数据来分析指定区域内医疗服务的供给情况及参保人员的医疗服务诉求，然后进行有针对性的调整和改善。

（三）促进卫生和健康产业的良性发展功能

一方面，医保机构可以作为医疗服务的谈判者以及购买方，在引入更为优质、实惠的医疗资源方面发挥重要作用，从长远来看，此举必然会为推动我国优质卫生产业的良性发展，生成助力。

另一方面，医保也可以在中国特色医疗服务行业有所倾斜，比如扶持中医药事业等，也为广大民众提供高质量的医疗服务提供更多的可能性及载体。与此同时，一些规模较小、影响力较弱、长期得不到优质医疗设备和资源的小型醫疗服务机构和乡村医疗点，也可以享受医保扶持，获得进一步的发展。

五、从财务角度稳定推进医保财务资金管理，推动全民医保的实现

鉴于医保服务很大程度上是通过资金、财务角度来有所体现的，所以在推进全民医保的过程中，财务资金管理也发挥着极为重要的作用。

（一）加强医保部门和财务部门之间的沟通与合作

医保部门需要根据月度审核的结果向经办机构申请医保资金支付时，必然需要主动和财务部门展开沟通，仔细核对账目数据，确保相关数据和信息保持完全一致。针对核对过程中出现的偏差，医保部门有必要建立完备的对账明细，找出差异原因，在系统完善和信息对称性方面寻找问题。另外，财务部门负责医保项目对接的记账人员，必须加强对医保政策的教育和培训，减少错账的发生。

（二）建立健全医保资金预算管理及成本核算体系

医保资金预算管理工作不仅需要对医保机构内部的各个环节进行完整的预算，而且需要相关环节的每一位工作人员都要认真履行自己的责任和义务。在实际工作过程中，机构更需要积极贯彻国家的相关文件和精神，积极配合医保付费方式的各项改革，积极推进病种成本的核算工作，促进对卫生资源的合理利用。各个部门在执行和贯彻预算各项指标时，如若发现特殊情况，需要对相关部门提出申请，确保体系的顺利实施。

（三）建立合理的账目往来明细，做到定期对账

在建立明细往来账时，应收款项必须在医保机构设置二级科目，如果医保机构同时负责管理两项或者两项以上的医保项目，还需要设置三级科目。在收到月度结算款项时，有必要根据相关凭证结算差额，而作为贷方则需要对差额进行合理的分配。年终清算时，要对比全面各个月份的病种超支汇总额以及结余汇总额，如果超支总额达于结余总额，有必要按照结余总额进行支付。

全民医保制度的生成不在一朝一夕，也不能一蹴而就，其需要政府掌握全局，也需要相关医疗机构与社会各界的共同配合。作为医保系统的重要参与者，无论是医护人员还是普通民众都需要积极转变意识，努力认知现阶段存在的问题，攻破相应的障碍，推动全民医保制度的生成，推进健康中国的实现，为助力中华民族的伟大复兴贡献一份力量，打下坚实的基础。

参考文献：

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[3]徐晓明.全民健康及“互联网+医疗健康”背景下的体检大数据应用[J].心电图杂志，2020（01）：254-255.

（作者单位：山东省菏泽市立医院）