甄伟兰 袁丹 王英鹏 王海鹏 王莹
作者单位:北京航天总医院神经内科,北京100076
急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是各种原因导致的脑组织血液供应障碍,并由此产生缺血缺氧性坏死,进而出现神经功能障碍的一组临床综合征[1]。研究指出,AIS 患者常合并脑微出血(Cerebral microbleeds,CMBs)症状,可导致患者认知功能障碍并出现血清特定标记物变化,具有极高的危险性,如不及时治疗,可对患者生命安危造成严重影响[2]。因此,如何高效诊断和治疗AIS 合并CMBs,对保障患者预后具有重要意义。糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,HbAlc)作为人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物,可加快血管受损,促进淋巴及单核细胞吞噬能力增加,导致粥样斑块累积,加重AIS发生CMBs 现象[3]。尿酸(Uric Acid,UA)是机体嘌呤代谢的终产物,具有清除自由基、抗氧化的作用,研究发现尿酸水平高低与阿尔茨海默病的发生具有一定相关性[4]。研究发现25⁃羟基维生素D(25⁃Hydroxy vitamin D,25(OH)D)对促炎细胞引起的认知功能障碍具有显著改善作用,并证实血管性痴呆所引起的认知功能障碍可能与25(OH)D 水平密切相关[5]。本文就HbA1c、25(OH)D 及UA 水平变化与AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的关系进行研究,现报道如下。
选取2017年8月至2020年8月本院接收140例AIS 患者临床资料作为研究对象。纳入标准:①所有患者符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 版[6];②临床资料完整;排除标准:①合并肝肾功能严重不全及恶性肿瘤疾病者;②合并痴呆等精神疾患无法配合本研究开展者。根据是否合并CMBs 进行分组,将合并CMBs 者设为研究组,未合并CMBs 者设为对照组,其中,研究组患者49例,男31 例,女18 例,年龄平均年龄(65.41±5.71)岁;对照组患者91 例,男58 例,女33 例,年龄平均年龄(65.81±5.83)岁。研究组与对照组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。
所有患者采用未加抗凝剂的标准采样管采集清晨空腹静脉全血5 mL,离心(3 000 r/min,10 min),分离血清存放于EP 管中,-80℃保存待检。采用电化学发光法检测25(OH)D,试剂盒购自罗氏公司;HbA1c 采用离子交换高效液相层析法检测,试剂盒由东曹(广州)化工有限公司提供;UA 采用尿酸酶比色法,试剂盒由雅培公司提供。所有操作均按试剂盒操作说明进行。
由本院主任医师通过蒙特利尔认知评价量表(the Montreal cognitive assesment,MOCA)[7]进行判定,包括语言、注意力与计算力、视空间执行能力、抽象思维、延迟记忆、定向力等六个方面进行认知评估,满分30 分,高于26 分即为正常。根据研究组患者认知功能情况进行分组,将≥26 分以上者设为认知功能良好组,将<26 分以上者设为认知功能障碍组。
采用SPSS 22.0 软件进行统计分析,计数资料以n(%)表示,采用χ2检验,计量资料以()表示,采用t检验;采用多元Logistic 回归分析影响AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的危险因素,以P<0.05 为差异有统计学意义。
研究组患者HbA1c、UA 水平明显高于对照组,25(OH)D 水平明显低于较对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 研究组与对照组患者HbA1c、25(OH)D 及UA水平比较(±s)Table 1 Comparison of HbA1c,25(OH)D and UA levels between study group and control group(±s)
表1 研究组与对照组患者HbA1c、25(OH)D 及UA水平比较(±s)Table 1 Comparison of HbA1c,25(OH)D and UA levels between study group and control group(±s)
组别对照组研究组t 值P 值n 91 49--HbA1c(%)5.51±0.26 8.06±0.29 53.140<0.001 25(OH)D(nmol/L)64.33±12.61 41.52±3.71 12.3858<0.001 UA(umol/L)334.15±62.41 421.52±63.85 7.837<0.001
研究组患者延迟回忆、语言能力、抽象思维、定向力、注意力与计算力、视空间及执行能力评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 研究组与对照组患者认知功能情况比较(±s)Table 2 Comparison of cognitive function between study group and control group(±s)
表2 研究组与对照组患者认知功能情况比较(±s)Table 2 Comparison of cognitive function between study group and control group(±s)
组别对照组研究组t 值P 值n 91 49--延迟回忆3.31±0.65 2.94±0.86 2.860 0.004语言能力4.51±0.62 3.75±0.85 6.053<0.001抽象思维1.32±0.11 0.83±0.19 19.338<0.001定向力6.71±0.72 5.81±0.63 7.360<0.001注意力与计算力5.41±0.73 4.95±0.82 3.404<0.001视空间及执行能力4.89±0.61 3.72±0.66 10.516<0.001总分25.33±4.26 18.67±7.34 6.797<0.001
单因素分析结果显示,认知功能良好组与认知功能障碍组性别、年龄、高血压病史、高血脂病史、吸烟等占比比较差异均无统计学意义(P>0.05),认知功能良好组与认知功能障碍组脑微出血数量、脑白质疏松、HbA1c、25(OH)D 及UA 水平等比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 影响AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的单因素分析[n(%),(±s)]Table 3 single factor analysis of cognitive impairment in AIS patients with CMBS[n(%),(±s)]
表3 影响AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的单因素分析[n(%),(±s)]Table 3 single factor analysis of cognitive impairment in AIS patients with CMBS[n(%),(±s)]
因素性别χ2/t 值P 值男女0.562 0.453年龄(岁)<65≥65 3.513 0.061高血压病史有无1.040 0.308脑微出血数量高血脂病史1 级2 级20.232<0.001有无有无有无0.084吸烟认知功能障碍组(n=14)10(71.43)4(28.57)6(42.86)8(57.14)7(50.00)7(50.00)2(14.29)12(85.71)9(64.29)5(35.71)6(42.86)8(57.14)11(78.57)3(21.43)8.11±0.24 33.79±4.02 453.62±31.75认知功能良好组(n=35)21(60.00)14(40.00)25(71.43)10(28.57)23(65.71)12(34.29)29(82.86)6(17.14)13(37.14)22(62.86)12(34.29)23(65.71)7(20.00)28(80.00)5.03±2.74 40.67±4.56 325.18±31.86 2.978 0.316 0.574脑白质疏松HbA1c(%)25(OH)D(nmol/L)UA(μmol/L)14.761 4.173 4.925 12.760<0.001<0.001<0.001<0.001
脑微出血数量(2 级)、HbA1c(异常)、25(OH)D(异常)及UA(异常)水平为影响AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 影响AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的多因素分析Table 4 multivariate analysis of cognitive impairment in AIS patients with CMBS
随着人口老龄化的加快,脑血管发病率日益增加。AIS 作为常见高发的脑血管疾病,其发病机制复杂,具有极高的致残率及致死率,已成为危害社会的公共卫生问题[8]。CMBs 广泛分布于大脑基底节区及皮质内,可引起周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损及多种活性物质释放,加重脑组织损害[9]。如何有效治疗AIS 合并CMBs 对患者具有重要意义。
HbA1c 是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物,是血红蛋白在高糖作用下缓慢连续形成非酶促反应产物,可有效反映患者近期血糖控制情况[10]。相关研究表示,HbAlc 的水平升高可增加心脑血管疾病患病的风险[11]。UA 是血浆中抗氧化作用的主要成分,具有防止细胞溶解凋亡的作用,并通过螯合体内过多的金属离子,起到保护神经元的作用[12]。UA 水平上升可导致内皮功能障碍,影响心脑血管系统[13]。研究发现,25(OH)D不仅具有预防低钙、骨质疏松、感染等作用,还在防治心血管及神经系统疾病方面有一定效应。研究发现,25(OH)D 广泛存在于脑组织中,当25(OH)D 浓度降低后可导致脑卒中患者CMBs 风险性增高。本研究显示,研究组患者HbA1c、UA 水平明显高于对照组,且25(OH)D 明显低于较对照组,这与Fan 等学者[14]研究相似,考虑原因与HbA1c、UA 水平升高增高刺激内皮素活性,从而激活平滑肌内皮素受体及肾素血管紧张素系统,加快血管收缩有关;同时,增多的糖基化终末产物使核转录因子及激活蛋白因子增加,导致趋化、黏附因子表达上升,促进淋巴、单核细胞吞噬增强,导致粥样斑块累积,引起AIS 发生CMBs。
近年来,关于脑梗死导致的认知功能障碍广泛受到国内外研究学者关注。MOCA 作为国内外最普及、最常用的认知功能评判量表,对脑梗死患者进行认知功能判定、延缓患者进展为痴呆具有重要作用[15⁃16]。本研究对AIS 患者进行研究发现,合并CMBs 者认知功评分明显低于未合并CMBs 者。为进一步明确影响AIS 合并CMBs 患者认知功能障碍的危险因素,本研究采用多元Logistic 回归分析发现,HbA1c、25(OH)D 及UA 水平异常与患者认知功能障碍密切相关。说明HbA1c、25(OH)D、UA水平水平与患者认知功能关系密切,检测其水平对AIS 合并CMBs 认知功能病情指导具有重要意义。但关于其以何种作用机制作用于认知功能的进展仍未明确,后续仍将继续深入研究。
综上所述,HbA1c、25(OH)D 及UA 水平与急性缺血性脑卒中合并脑微出血患者认知功能障碍密切相关,临床工作者可通过加强监测这三项指标,以了解患者认知功能情况,评估患者预后。