认知行为护理结合常规干预模式在肾癌围手术期中的应用

石蕊 付凤齐 曹宇京

认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)是通过一系列认知行为干预来改变患者的不良认知与信念，从而改变患者不良的行为方式的集成治疗方案[1]。该护理疗法是由美国心理学家A.T.Beck提出的基于认知疗法为技术的治疗方法，将认知疗法与行为相结合，以通过干预患者不良的自发性思想或信念，并改变其行为的护理方法[1]。Paquito等[2]选取106篇针对CBT的应用进行分析，表明对于药物滥用、精神分裂症和其他精神疾病适应症(如：躁动症，焦虑和疲劳，慢性病成人抑郁，躯体疾病，失眠，进食障碍等)均有显著疗效。研究表明，近几年基于CBT干预作为治疗方式，其治疗效果显著[3,4]，并且在一些手术领域证明CBT对于术后康复有显著成效，包括膝关节置换术[5]、减肥手术[6]、乳房切除术[7]及功能性和腰椎脊柱手术后生活质量的改善[8-10]等。上述情况表明，对于以精神障碍为主的基本，以及伴有精神障碍的生理疾病，CBT均能取得优于常规护理模式的效果。恶性肿瘤是一类以体细胞异常增殖为主的生理疾病，但由于疾病治愈率总体不高，因此恶性肿瘤患者往往会产生抑郁、焦虑、失眠、人格障碍等精神类障碍，同时，恶性肿瘤引发的慢性疼痛也会使上述精神障碍相互影响与促进。Meifeng等[11]对大量研究结果分析后，证明CBT可以明显改善乳腺癌患者的不良情绪，并且对改变患者的不良看法和信念以及改变患者的不良行为具有积极的治疗作用。此外，在卵巢癌[12]、乳腺癌[13]等术后中，其对患者的预后改善均效果明显。肾癌是我国泌尿系较常见的恶性肿瘤之一，且在我国呈逐年上升的趋势[14]。目前，腹腔镜下肾癌根治术是治疗肾癌的最主要方法之一[15]，虽然腹腔镜手术具有失血少、术后恢复快、伤口感染并发症降低[16]等优点。但是由于肾脏是人体最为重要的器官之一，临床治疗方面发现患者易对根治性切除手术产生恐惧，多未能正确认知疾病，而在术后恢复阶段，易忽视患者的个体差异及心理问题，导致负性情绪较重，进而影响术后康复效果[17]。常规的护理干预由于缺乏对患者个体身心的关注，难以使得患者在术后恢复并维持良好的生活，因此亟需研究并应用有效的护理模式来减轻患者负性情绪以提高治疗康复满意度。因此，本研究拟应用CBT作为肾癌根治术围术期患者康复中的维持策略，结合原有的常规护理，在延续CBT应用于外科围术期的进展，以提高患者的生活质量，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者范围为2018年1月至2019年12月来我科行腹腔镜下肾癌根治术的肾细胞癌(RCC)患者。筛选出符合条件的肾癌患者84例，其中男57例，女27例。随机分为常规护理组和CBT干预组，每组42例。常规护理组男31例，女11例；平均年龄(58.07±10.02)岁；病程(13.50±4.75)d；临床分期Ⅰ期32例，临床分期Ⅱ期、Ⅲ期10例。CBT干预护理组男26例，女16例；平均年龄(60.59±12.30)岁；病程(12.97±3.39)d；临床分期Ⅰ期32例，临床分期Ⅱ期、Ⅲ期10例。2组患者年龄、性别比、病程、临床分期情况，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本情况比较 n=42

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前经影像学检查确诊为肾癌，拟行肾根治性切除术的患者；②据2010年AJCC肾癌分期组合为临床Ⅰ期且不适于做肾部分切除术，临床分为Ⅱ期和局部进展期患者；③无合并其他恶性肿瘤；④无认知语言障碍，能够独立回答问题。

1.2.2 排除标准：①术后出现严重并发症，如术后感染、大出血等；②临床分期为Ⅳ期，远处转移的肾细胞癌(RCC)患者；③患者拒绝参与。

1.3 方法

1.3.1 常规护理组:予以围手术期常规护理干预:①入院后对患者讲解入院须知，对饮食、探视、陪住、安全等宣教到位。②加强对患者的心理交流。③做好术前宣教，主动与患者沟通。④遵医嘱对术后患者按照分级护理内容实施相应的基础护理。⑤出院患者做好各项工作告知工作，对复查、饮食指导等方面做好宣教。

1.3.2 CBT干预组

1.3.2.1 在常规护理组的基础上予以认知行为护理干预，组建认知行为护理干预小组，由泌尿外科护士长担任组长，认知行为护理小组成员均为泌尿外科沟通能力良好且临床经验丰富的护理人员，对患者实施认知行为护理干预前，小组成员均接受CBT系统化培训。由于交谈时间有所限制，制定每次15～20 min，1次/d的交谈频率，连续6次，给患者做好心理护理、围手术期相关知识及锻炼方法给予普及，干预过程中采用通俗易懂的语句，促使患者易于理解。

1.3.2.2 认知干预：①入院时，主动倾听患者主诉，了解心理状态，以及对自身患病后的感受和现阶段自身的变化。积极与患者家属沟通，并做好患者家属的心理疏导，以达到与家属共同鼓励患者积极治疗的目的。②向患者介绍认知行为护理(CBT)的原理及治疗要求，整合认知治疗和行为，通过一系列认知行为护理干预措施，改变患者对疾病的错误认知及不良的自发想法，从而纠正患者不良的行为生活方式。③入院后，对患者加强观察监督，对于行肾根治性切除术的患者来说，术后是否能恢复与常人同样的肾功能，是他们所关注的，易导致患者的负性情绪的出现，因此，从思维上改变患者对疾病的认知，纠正认知偏差，进而负性情绪得以改善。进而帮助患者在入院建立一个正确的认知模型，以便于提升就诊的依从性。④在患者术前，给予认知行为护理中术前的心理宣教，针对性做心理疏导，使其被关心和爱护。以PPT讲课的方式耐心向患者讲解肾癌的病因、临床表现、治疗方式、预后及常见的术后并发症。通过详尽的讲解后，通过提问的方式，加深患者对疾病的认知。患者最担心的问题为术后肾功能的改变，根据病人所担心的问题。列举成功治疗案例，邀请预后良好的患者现身说法，相互鼓励，讲述手术治疗的安全性与有效性，从而缓解负性情绪，利于手术的顺利进行，提高治疗的依从性。⑤知识宣教：疾病相关知识宣教、术后注意事项。

1.3.2.3 行为干预：①指导患者术后如何进行肌肉放松训练，术后卧床期间，指导患者进行踝泵运动，并通过舒缓的音乐来缓解患者的不良情绪。②术后意识清醒后，可嚼口香糖，促进肠胃蠕动，以达到早期进食水，加速康复的目的。③针对患者对术后恢复以及疾病相关知识的错误认知，采取针对性的健康教育与行为干预。④术后教会如何正确有效咳嗽，防止肺炎。⑤定期随访以了解患者的饮食、运动状况、生活方式，发现不良问题及时纠正，并进行相关认知干预和指导。

1.4 调查工具 (1)一般情况调查表：应用自行设计的一般资料量表记录患者临床情况，包括性别、年龄、病程及临床分期。(2)生活质量调查表： 引用欧洲生命质量核心问卷[18](EORTC-QOL-C30)，于干预前、术后72 h、术后7 d来评定患者的社会功能、角色功能、认知功能、躯体功能、情绪功能及整体生活质量。每条从“没有，有点，相当，非常”，1～4分评分测定，所有问题均以选择题形式作答将所得的分数按照粗分计算公式，转化成标准分。(3)疼痛视觉模拟评分量表[19](VAS)，总分10分，重度疼痛：7～10分；中度疼痛：4～6分；轻度疼痛：1～3分；无：0分。疼痛量表(VAS)：国内临床常用中华医学会疼痛学会监测的视觉模拟疼痛评估卡。(4)汉密尔顿抑郁量表[20](HAMD):共有24个条目，分为五级评分项目和三级评分项目。五级评分项目：无：0分；轻度：1分；中度：2分；重度：3分；很重：4分。三级评分项目：无：0分；可疑或轻微：1分；有明显症状：2分。结果判定：<8分正常，8～20分可能有抑郁，21～35分可确诊抑郁症，>35分严重抑郁症。(5)焦虑自评量表[21](self rating anxiety scale，SAS)：共20项内容，每项1～4分，各项评分标准为：没有或很少时间有:1分；小部分时间有：2分；相当多的时间有：3分；绝大部分时间有或全部时间有：4分。标准分为所有项目得分总和×1.25取整数部分，标准分为50分则存在焦虑，轻度焦虑：50～59分，中度焦虑：60～69分，重度焦虑：>70。(6)住院满意度调查表：自制患者满意度调查问卷，表内一共10个条目，总分100分，每个条目10分，满意：10 分，基本满意：5分，不满意0分。

2 结果

2.1 患者术后疼痛情况 临床分期Ⅰ期与临床分期Ⅱ/Ⅲ期2组患者术后24 h疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后72 h、7 d评分均降低，但CBT干预组改善更显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后疼痛情况比较 分,

2.2 患者焦虑情况 临床分期Ⅰ期与临床分期Ⅱ/Ⅲ期2组患者干预前各评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后48 h、7 d评分均降低，但CBT干预组改善更显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者焦虑情况比较 分,

2.3 患者抑郁情况 临床分期Ⅰ期与临床分期Ⅱ/Ⅲ期2组患者干预前各评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后48 h、7 d评分均降低，但CBT干预组改善更显著(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者抑郁情况比较 分,

2.4 生活质量 干预前2组患者躯体功能、角色功能、认知功能等各维度数值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后72 h、7 d临床分期Ⅰ期与临床分期Ⅱ/Ⅲ期2组患者各维度数值均升高，但CBT干预组改善更显著(P<0.05)。见表5。

表5 生活质量情况比较 分,

2.5 患者住院满意度 临床分期Ⅰ期与临床分期Ⅱ/Ⅲ期2组患者满意度评分比较，CBT干预组得分更高(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者住院满意度情况比较 分,

3 讨论

腹腔镜是一种微创手术，与传统的开放性手术，具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点[16]，目前腹腔镜手术是治疗肾癌的最有效方法之一[15]，近年来，在肾癌根治术中的运用也愈加广泛，但患者在术后容易出现诸多并发症，影响生活质量。由于患者术后对癌症本身所产生的的恐惧，担心预后不良以及对疾病没有正确的认知等问题，易出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而影响手术的进程和术后的康复，以至于术后不能维持良好的生活习惯。有研究表明，予以患者进行有效的护理及心理干预，对患者的预后有较为明显的改善[22,23]。因此，对于肾癌围手术期患者进行有效的护理干预极其重要。

因此，本研究通过将CBT应用于肾癌根治术的预后，发现有助于临床预后效果改善，为术后康复治疗方案提供了新的思路以及建议。目前，常规的护理模式在患者围手术期容易忽视患者的个体差异性，对患者术后的康复没有显著的影响，多数患者在术后良好的生活习惯不能得以维持。本研究通过将CBT结合常规护理干预与常规护理干预比较，对于肾癌根治术围手术期的患者而言，其效果更为有效。治疗前，2组焦虑与抑郁程度差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组比较，CBT结合常规护理组在术后72 h、7 d的HAMD、SAS评分更低(P<0.05)，说明CBT结合常规护理模式能有效缓解肾癌患者的不良情绪，更加有效的说明了实施有效的心理护理干预，能够改善患者的不良情绪，在这方面与展阳妮等[24,25]的研究结果相同。

在患者的生活质量方面，将干预组与对照组比较，各项功能领域评分均高于对照组。CBT结合常规护理的过程中，护理人员从患者的意识层面上开始，让患者对疾病有了一个正确的认知，从认知转化为行为，促进患者的术后康复，并在出院后定期电话随访情况，耐心倾听患者主诉，积极主动了解患者的心理状况变化，并针对患者出现的心理问题予以正确的认知行为干预，进而引导患者建立良好的行为生活习惯。以积极的心态面对生活，克服心理障碍。从而提高患者就医治疗的依从性。有研究显示，有效的CBT干预能够使心脏手术患者生活质量得以提升[26]。在我们的研究结果中，CBT结合常规护理组与常规护理组比较，各项功能领域得分与总体生活满意度均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，患者的生活质量得到了提高。值得一提的是，本研究中，科学的CBT结合常规护理模式，有效的促进了护患关系，使家属对患者的就诊信任度得以提升，进而使得患者的住院满意度评分有了显著提高(P<0.05)，说明科学的护理干预能有效提升护理满意度[27]，这有利于患者以积极的心态参与护理，提高就诊的依从性。

肾癌患者行肾癌根治术术后疼痛一直以来是我们非常重视的问题，即便是微创的腹腔镜手术，对人体也有一定的创伤，疼痛是不可避免的，因此，有效止痛能够增加患者的舒适度，缩短患者的住院时间，以及预防下肢静脉血栓[28]。本研究将VAS作为评价肾癌根治术术后疼痛评估的主要指标，术后24 h 2组患者的疼痛程度相当(P>0.05)，研究组经CBT结合常规护理干预后，在术后72 h、7 d，研究组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对肾癌根治术围术期的患者进行护理时，融入CBT护理理念，可以有效提升患者的生活质量，减轻术后疼痛，缓解患者面对疾病的焦虑及抑郁的的不良情绪，另外，对提升住院满意度方面也鲜有成效，本实验结果充分体现了CBT在腹腔镜下肾癌根治术后应用的效果及价值。