肩三针对脑卒中偏瘫后肩手综合征患者的上肢运动功能及血清生化指标的影响

陈贵莲 潘华

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是指以肩部疼痛及肩关节活动障碍，伴有同侧手痛与肿胀为特征，有时出现手指挛缩的一组综合征。SHS为脑卒中偏瘫的常见并发症，因疼痛较重并发孪缩，阻碍康复进程。现临床上针对脑卒中偏瘫后SHS患者多以常规康复为主，而任务导向性镜像疗法(task-oriented mirror therapy，TOMT)可缓解患肢肿痛，但对上肢运动功能改善较不理想[1]。肩三针治疗脑卒中偏瘫后SHS患者可增强患肢的活动能力，调控血清生化因子水平[2]。本研究旨在探索肩三针对脑卒中偏瘫后SHS患者的上肢运动功能及血清生化指标的影响，现探究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南召县中医院2018年6月至2020年6月收治的117例脑卒中偏瘫后SHS患者为研究对象，依据治疗方案不同分为TOMT组和肩三针组。TOMT组58例，男37例，女21例；年龄37～60岁，平均年龄(48.54±9.23)岁；病程1～3个月，平均病程(2.17±0.13)个月；偏瘫部位为左侧21例，右侧37例。肩三针组59例，男38例，女21例；年龄39～62岁，平均年龄(50.52±8.41)岁；病程1～3个月，平均病程(2.23±0.12)个月；偏瘫部位为左侧18例，右侧41例。两组基线资料经比较差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入符合《实用骨科学(第2版)》[3]中SHS的诊断标准。排除恶性肿瘤，凝血功能差等。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 TOMT组予常规康复及TOMT治疗。①常规康复：主要指常规药物治疗、偏瘫肢体被动锻炼及主动锻炼等，行作业疗法，包括感觉刺激、关键点及姿势控制、姿势反射等，依据患者实际情况行个体化方案康复治疗，常规康复85 min/次，中途休息16 min，1次/d，6 d/周。②TOMT：于训练前，悬吊辅助袋，置入双侧上肢，以确保健、患侧同步运动，随后镜盒内置入双侧上肢。正式训练，由近至远，由粗大运动至精细运动，由非及物至及物活动，即喝水、翻纸牌等，行拇指外展、腕肘屈伸、前臂外展、肩前屈等，训练50 min/次，1次/d，6 d/周。肩三针组增加肩三针治疗。嘱患者取坐位，上肢自然垂直，对施针部位消毒，在位于腋窝前皱襞直上1寸取肩前穴，位于肩峰与肱骨大结节之间凹陷中取肩穴，位于腋窝后皱襞直上1.5寸取肩后穴，快速直刺1.2寸，待得气后依据疾病虚实寒热行疾徐补泻法、捻转补泻法。电子针灸仪(华佗牌SDZ-Ⅱ型)连接针灸针，选取疏密波，予适宜强度行电刺激，30 min/次，1次/d，治疗1周后间隔2 d再行治疗。两组持续治疗3个月。

1.3 观察指标 Brunnstrom运动功能恢复评定表评估上肢运动功能，分为Ⅰ～Ⅵ级，级别越高表示上肢运动功能越好。于治疗前、治疗3个月末抽取两组清晨空腹肘静脉血4 mL，3 000 r/min离心14 min，分离血清，酶联免疫吸附法测定神经生长因子(NGF)，双抗体夹心法测定脑源性神经细胞营养因子(BDNF)，免疫层析法测定神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4 统计学方法 依据SPSS 22.0统计学软件行数据分析，计量资料以(±s)表示，比较以t检验，计数资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者运动功能比较 肩三针组治疗3个月末Brunnstrom运动功能恢复评定表分级水平优于TOMT组(U＝2.257 0，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者运动功能比较(n)

2.2 两组患者血清生化指标比较 肩三针组治疗3个月末NGF、BDNF水平高于TOMT组；NSE水平低于TOMT组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者血清生化指标比较(±s)

表2 两组患者血清生化指标比较(±s)

注：NGF＝神经生长因子，BDNF＝脑源性神经细胞营养因子，NSE＝神经元特异性烯醇化酶；与同组治疗前比较，*P＜0.05。

NGF(ng/L) BDNF(μg/L) NSE(μg/L)治疗前 治疗3个月末 治疗前 治疗3个月末 治疗前 治疗3个月末TOMT组 58 317.58±43.16 386.73±49.42* 3.23±0.38 4.72±0.45* 17.46±3.74 9.93±1.51*肩三针组 59 313.93±49.25 451.32±51.24* 3.26±0.31 5.58±0.42* 17.42±3.79 5.13±0.82*t值 0.426 1 6.938 2 0.468 3 10.688 8 0.057 5 21.416 0 P值 0.670 9 ＜0.000 1 0.640 5 ＜0.000 1 0.954 3 ＜0.000 1组别 例数

3 讨论

脑卒中偏瘫后SHS患者早期多表现为肩部疼痛和手部肿胀；中期可出现肩、手自发性疼痛和手的肿胀程度逐渐减轻，手指活动范围亦逐渐明显受限；后期则发展为患者末梢神经完全迟纯，疼痛基本消失。现采用常规康复联合TOMT治疗SHS患者，可缓解肩部活动受限，但对于血清相关因子指标的改善程度不高。研究[4]表明，肩三针治疗SHS患者可调控其患肢的运动功能，改善肌肉萎缩。

TOMT通过行腕肘屈伸、肩前屈等锻炼，促进患肢血液循环，提高免疫能力，激活免疫调节系统，降低促炎性因子的分泌，减轻上肢疼痛程度；联合常规康复的主被动锻炼，提高上肢肌力，促使患者更顺利行上肢锻炼，但由于该方式部分患者配合度不高，致使上肢运动功能调节效果一般[5]。而肩三针所选肩穴，归属于手阳明大肠经，手太阳、阳明、阳跷及足少阳交会于此，其周围分布有锁骨上神经，腋神经，针刺该穴位可达到疏经利节、散结通络的功效。肩前穴及肩后穴位于三角肌的前、后缘，主治肩臂痛，依据针灸学中“以痛为腧”的理论，参照靳三针相关经验，三穴相互配合，共同发挥通经活络、调畅气血的作用，达到协同增效的效果，明显缓解上肢疼痛，促进上肢早期康复；通过直刺肩、肩前、肩后穴，待得气后，机体免疫调节系统接收到信号，经过传入神经将信号传输至垂体，促进内源性镇痛因子的合成及释放，减轻患肢的炎症，降低上肢疼痛，利于患肢早日行功能锻炼，增强其活动能力；通过连接电子针灸仪，予持续电刺激，抑制伤害性感受器释放P物质，降低对肥大细胞及血小板的刺激，减少5-羟色胺及组胺的分泌，发挥抗炎镇痛效应，改善上肢运动功能[6]。结果发现肩三针组Brunnstrom运动功能恢复评定表分级水平优于TOMT组，表明肩三针可调控SHS患者的上肢运动功能。梁钊明等[7]证实，肩三针治疗SHS患者可显著改善其上肢运动能力，与本研究结果相似。

常规康复及TOMT通过行作业疗法、个体化方案治疗，加快机体血液供应，调节大脑的血液循环，提高神经细胞的兴奋性，对受损神经有一定的调节[8]。肩三针通过对肩部三穴位的直刺，配合疾徐补泻、捻转补泻，促进机体的新陈代谢，改善新陈代谢，促使相应支配部位的神经元轴突接收到信号，利于神经干传导功能的改善，促使大脑皮层接收到刺激，加快大脑椎-基底动脉的血液循环供应，便于侧支循环的开展，调节神经功能；且促使大脑受损区域的相关突触受到刺激，增强未坏死的神经细胞的兴奋程度，促进神经元功能的再塑进程[9]。研究发现肩三针组NGF、BDNF水平高于TOMT组；NSE水平低于TOMT组，表明肩三针可调节脑卒中偏瘫后SHS患者的血清生化指标，改善神经功能。高海燕[10]研究结果发现，肩三针对SHS患者神经功能确有显著调控作用。

综上所述，肩三针可改善脑卒中偏瘫后SHS患者的上肢运动能力，调控血清相关因子水平，疗效优于常规康复联合TOMT，值得临床推广应用。