医疗卫生体制改革应注重基层

董玉中

摘 要：通过对新的医疗体制改革的背景阐述，改革方案实施至今并不是很理想的现状分析，列出一些此过程中出现的事例，说明政府在此过程中的政策导向至关重要，特别是对解决医疗供需矛盾起重要作用的基层医疗卫生单位的重视程度不够是一重要原因，必须改变现状，对基层的投入加大力度，加快速度，政策支持，方能推动改革不断前行。

关键词：医疗卫生改革; 基层

中图分类号：R—05         文献标识码：A      文章編号：1006-3315（2021）5-194-002

一、政策背景

随着经济的发展、社会的进步，民众对医疗卫生的需求也发生了翻天覆地的变化，特别是自改革开放以来，政府在卫生事业方面的投入也是逐年增加，但在整个社会投入结构中的比例却呈不合状，1990年政府在卫生的投入占GDP的1%，此后5年一直递减，2002年仅为0.82%，后期逐年增加，目前所占比重约为5%～6%。而居民的医疗支出占收入比例却逐年上涨，由23%上升至38%。我国现有人口有14亿多，但分布不均衡，其中，还有少数人需要政府给予最低生活保障。我国现有各级各类医疗机构36万所，其中，具有一定规模的医院2.6万所，我国现有各类医务人员600多万（其中执业医师为220万），而这其中几乎全部的优质资源都有集中在经济发达地区的城市中，这就造成了不管是发达的城市还是落后的偏远地区的广大患者都要到极少数的医院就医，不断上涨的费用也难以承受，据有关资料：2003年第三次全国医疗卫生调查发现，居民应就诊而未就诊的占48.9%，应住院而不住院的占29.6%，提前出院的占43.3%，近几年，这一比例还在不断上涨。为了解决看病难、看病贵的问题，政府自2009年4月开始实施医疗体制改革，目的是让广大民众都能享受到均等的、廉价的医疗资源。

二、医疗体制改革现状

自2009年新医改正式实施以来，取得了一些成效，但和当初的期望相比差之甚远，其路还很长，而且困难重重，绝非易事，正如某些专家讲的，能做的已经在做，难以实行的依然没有好的办法。新方案的亮点可以概括为“政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化公益性”。改革的最终目标是要建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，并且将在10年内得以实现，为此要进行公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应四大体系建设，其改革现状如何：

1.医院卫生费用快速上涨的势头依旧

据权威部门统计，1999年，全国卫生事业总费用达到4180亿元，人均使用卫生费用332元，分别比1990年增长4.6倍和4.1倍。门诊人均费用由1990年的10.9元增长到2000年的85.5元，增长了6.8倍。

2010年，医院门诊病人次均医药费用166.8元，住院病人人均医药费用6193.9元，分别比上年增长6.2%、5.5%。，2010年，全国卫生总费用预计达19603亿元，比上一年增加2061.1亿元，人均卫生费用1440.3元。其中，社区卫生服务中心门诊病人次均医药费用82.8元，住院病人人均医药费用2357.6元。乡镇卫生院门诊病人次均医药费用47.5元，住院病人人均医药费用1004.6元，同比都有下降。

2.就医难的现象没有从根本上改变

目前来看，我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在大城市，其中优质医疗资源又都集中在大城市的大医院里。卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，城乡之间的基本医疗服务差距巨大。中国人民大学教授郑功成提供了一组数字：从设施上看，全国仍有近10%的行政村没有卫生室，全社会每千人口医疗机构床位数为3.31张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.06张;从医师数量上看，城镇社区卫生服务中心平均拥有3.2个执业医师，而在村卫生室仅为0.12;在城镇的社区卫生服务中心，有超过95%是非营利性的，但在农村卫生室中，只有67%是非营利性的。基层医疗机构留不住病人，医护人员实践经验就少，医术水平长期得不到提高，患者就更不信任基层，如此形成恶性循环。我国不同层次医疗机构之间缺乏连续性和协调性，还没有形成首诊、分级医疗、双向转诊的制度安排，医疗服务模式表现出“倒三角”，越到基层越专科，越到上级医院越综合。你可以看到，每天在大医院看病的人比超市还多。我市的军地三级综合或专科医院里的患者只有很少一部分为本地市民，绝大部分为周边经济欠发达地区的患者，为了找个专家看病，半夜就排队，当天看不了又住不起宾馆就在医院的走道住宿，这样的现象每天都能见到，有不减反升的趋势。

3.社会医疗保险制度面窄呆板

城镇职工基本医疗保险制度启动以来，目前已覆盖了8000万职工，但据覆盖近1.6亿城镇职工的目标尚有距离。同时，商业医疗保险的大规模介入尚有待时日;与人们收入水平相关，自费医疗的水平还比较低。医疗保险所覆盖的病种和承担的比例还不高，同一居民异地间结算还没有实现，长期居住外地的人员看病存在很大的难度。

4.基层医疗卫生机构形式具备，没有内容

新医改政策要求实行二级医疗体制，只有绝大部分的原二级综合性医院和一级卫生院全部改为社区卫生服务中心，实行绩效工资制度和基本药物制度，医疗机构的以药养医的现象确实得到了改变，但是普遍带来的是患者的大量流失，医务人员的工作积极性下降，大量有能力的专业医技人员辞职，有了保障就不思进取，整体的医疗服务能力下降，更是把患者推向上级的综合医院，加重看病难的现象，让居民在家门口就能得到医疗服务的设想只能停留在文件上，步行十五分钟的健康圈形式有了，可是解决不了居民的就医需求，就连最起码的取个药也不行，因为基本药物制度的限制，很大一部分药品只能到上级医院去开，同样要挂号、排队，给解决大医院的看病难现象再添困难。

5.政府财政投入不到位

医改政策要求像社区卫生服务中心这一类的基层医疗机构就由政府提供业务用房，配套相应的医疗设备，按照110/000的比例核定编制，按地区状况核定绩效标准，基本药物零差率销后按15%的标准财政补贴这一系列的投入，目前来看，各地区执行的情况不一，经济好点的地區投入相对高点，经济能力弱的地区投入少点，但是，没有地区按要求全额兑现的，一般机构的财政性投入只占总业务收入的7%-10%，好的也不超过20%，这样的投入都不能维持机构的正常运转，让机构发挥更大的作用从何谈起呢。

三、政府注重基层具体内容

1.政策上重视基层医疗

目前政府在对待医疗机构方面在基层和上级之间差别很大，在制定政策时就加以区别对待，好多服务项目除了同项目收费标准有差别外，上级医院开展的基层都不能开展，即便具备条件也不行。同样是基本药物目录内的品种，基层只能零差率销售，而上级医院可以顺加15%，这样合理吗？基药目录外的品种基层不能配备，即便零差率销售也不行，这公平吗？建议政府在制定政策时一视同仁，拿出一些客观的标准和条件，符合即许可，不能单凭机构级别，能力不够的不需限制也不敢干。在医疗保险支付上只有增加社区医疗机构的报销比例和范围，差别越大越好，才能吸引更多的患者来基层就诊，才能解决看病难和看病贵。

2.在财政保障上以基层为主

鉴于我国国情，国家投入能力并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院，而眼前的事实是政府对三级在医院一动上亿的资金投入扩大规模，例子到处都有，这是在加重病人负担，加重资源不均，而在基层卫生投入上却很有限，没财力支持，基层能干什么，生存还得靠自己努力，别说改善条件、引进人才了，基本医疗和公共卫生同样需要人才啊，只有加大基层的投入，才能改善基本医疗和公共卫生的条件和能力，才能分流患者到社区来就诊，才能分流大医院的常见病患者，才能缓解看病难问题。

3.人才培养上重视基层

基层医疗机构给人的印象是规模小、条件差、能力弱。这是以前的事了，现在的基层都在改善就诊条件，想方设法添置医疗设备，最缺的是人才，这是自身很难解决的问题，而且是最重要、最紧迫的问题。在当下的激烈竞争的环境下，谁都想吸收高层次人才，只要是人才都想往大医院跑，基层很难引进高层次专业技术人才，更没有人会主动来基层，后续的发展怎么办，服务怎么能够提升，百姓怎么能够满意。这时就需要政府出来干预，用一系列政策分流一些对大医院说是普通的而对基层来说就是人才的到基层来服务，同时带教基层的人员进步，出台一些有利政策吸引优质人才主动到基层来服务，比如说编制等，这样才能持久的从根本上解决人才不足问题，才能解决服务能力不足问题，患者才愿意来基层就诊。

结论：通过新医改实施的背景分析，阐明其必要性，对现阶段实施后的现状描述，得出差距很大，不容乐观的事实，政府必须改变现行一些具体做法，优先保障基层医疗机构，政策倾向基层医疗机构，才能从根本上解决看病难、看病贵，人人享受平等的医疗资源。

参考文献：

《合作经济与科技》，2010年6月号下，总第395期