OQSAⅡ评估高度近视并发白内障患者植入不同MIOL术后视觉质量

高 婧 ，常 鲁，姜鹏飞，赵钦荥，姜雅琴，黄旭东，何 唯

0引言

随着白内障超声乳化手术技术的不断提高及多焦点人工晶状体(multi-focus intraocular lens，MIOL)的普及，越来越多高度近视并发白内障的患者期望通过MIOL提高术后视觉质量，但针对高度近视并发白内障患者MIOL植入术后的视觉质量分析较少。双通道客观视觉质量(optical quality analysis system，OQAS)分析系统通过测量眼内散射和光学像差对人眼光学成像的综合影响，直接获得评价客观视觉质量的相关参数[1]，有助于评估不同MIOL植入术后患者的视觉质量。本研究选取高度近视并发白内障植入区域折射型MIOL和衍射折射型MIOL的患者，通过OQASⅡ检测术后客观视觉质量，并结合问卷调查分析患者术后的视功能及满意度。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。选取2019-01/2020-01在我院诊断为高度近视并发白内障的患者38例44眼。纳入标准：(1)术前经IOL Master700光学生物测量仪检测眼轴≥26mm；(2)术前经Pentacam角膜地形图检测角膜散光<1D，且为规则散光，散光指数<0.3；(3)晶状体核按LOCSⅢ分级标准为Ⅱ～Ⅲ级；(4)患者各项检查资料齐全。排除标准：(1)弧形黄斑、豹纹状眼底以及合并其他眼底病变患者；(2)合并其他眼部疾病患者；(3)MIOL未植入囊袋内；(4)术后随访过程中出现MIOL偏心或脱位；(5)不能完成复查随访者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则，经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1术前检查术前所有患者均进行视力、裂隙灯、眼压、眼底、角膜内皮细胞计数等检查，采用IOL Master 700光学生物测量仪测量眼轴长度、角膜曲率，Pentacam角膜地形图分析患者角膜规则系数，并运用SRK/T公式计算IOL度数[2]，设计术后屈光状态为-0.5～0D。

1.2.2手术方法术前所有患者及家属均签署知情同意书。所有手术均由同一位经验丰富的主任医师完成。设置飞秒激光参数，术前30min复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，负压吸引环固定眼球，11∶00及2∶00位做透明角膜主切口(2.2mm)及辅助切口，环形撕囊(直径5mm)，十字劈核，前房内注入黏弹剂，水分离、分层，超声乳化吸除晶状体核，I/A吸除晶状体皮质，植入区域折射型MIOL或衍射折射型MIOL于囊袋内，并调整至位正。区域折射型MIOL的视近区放置于鼻下方。I/A注吸黏弹剂，水密角膜切口，形成前房。

1.2.3术后用药1%醋酸泼尼松龙滴眼液和0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼，均4次/天，持续2wk；0.1%溴酚酸钠滴眼液点眼，2次/天，持续4wk。

1.2.4术后评估

1.2.4.1视力术后3mo复查5m裸眼远视力(uncorrected distant visual acuity, UCDVA)，80cm裸眼中距离视力(uncorrected intermediate visual acuity, UCIVA)，40cm近距离视力(uncorrected near visual acuity, UCNVA)，以及最佳矫正远视力(corrected distant visual acuity, BCDVA)、该矫正状态下的中距离视力(corrected intermediate visual acuity，BCIVA)和近距离视力(corrected near visual acuity，BCNVA)。结果以 LogMAR视力形式记录及统计学分析，并由同一位验光师完成检查。

1.2.4.2客观视觉质量术后3mo，运用OQASⅡ测量客观视觉质量，柱镜矫正0.5D及以上散光。暗适应5min使患者瞳孔大于4mm，嘱患者注视视标并调整探头距离[3]，测量客观散射指数(objective scattering index，OSI)、调制传递函数截止频率(modulation transfer function cut off frequency, MTF cut off)、三种对比度下(100%、20%、9%)的模拟对比度视力(OQAS values，OV)。

1.2.4.3问卷调查术后3mo采用美国《多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表》对患者主观视觉质量进行问卷调查，记录患者主观视近脱镜率、视觉干扰症状及满意度。包括患者术后能否进行近距离阅读，是否需要戴镜；是否出现眩光、光晕等视觉干扰症状；以及患者对IOL植入术后的满意度评分[4]。

统计学分析：采用 SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，组间比较用Fisher确切概率法。计量资料先行正态性检验和方差齐性检验，如果符合正态分布且方差齐，则两组间比较采用独立样本t检验，如果符合正态分布但方差不齐，则两组间比较采用校正的t检验(t’检验)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较根据植入的IOL类型分为区域折射型MIOL和衍射折射型MIOL两组，两种IOL的基本参数见表1。两组患者性别构成比、年龄、眼轴、角膜内皮细胞计数比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 两种MIOL基本参数比较

表2 两组患者术前一般资料比较

2.2两组患者术后3mo视力比较术后3mo两组患者UCDVA、UCNVA、UCIVA及BCDVA、BCIVA、BCNVA比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后3mo视力比较

2.3两组患者术后3mo客观视觉质量比较术后3mo两组患者OSI、MTF cut off及100%、20%、9%OV比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后3mo客观视觉质量比较

2.4两组患者术后3mo问卷调查结果比较术后3mo两组患者的视近脱镜率分别为18例(82%)和19例(86%)，差异无统计学意义(P=1)，光晕/眩光分别为2例(9%)和4例(18%)，差异无统计学意义(P=0.664)，满意度分别为20例(91%)和19例(86%)，差异无统计学意义(P=1)。

3讨论

目前我国近视患病人群日益增多，高度近视的发生率约为1%，占到近视人群的27%～33%[5]。高度近视增加了并发性白内障、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离及继发性青光眼等眼部疾病的发生率，其中以并发性白内障的发生率最高[6]。目前针对高度近视并发白内障的手术技术已相对成熟，其中以白内障超声乳化联合IOL囊袋内植入最为常用。高度近视患者由于眼轴较长，往往存在晶状体囊袋和悬韧带异常、玻璃体变性和玻璃体后脱离等问题，从而增加了白内障手术的风险。主要表现在患者前房稳定性差，易损伤角膜内皮、后囊膜破裂，及因撕囊口大小不当引起的术后IOL偏位等方面[7]。飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术能精确制作撕囊口，最大程度保证IOL在囊袋内的稳定性，同时预先劈核技术减小了手术中超声乳化使用能量，降低了角膜内皮细胞的损伤程度，以及晶状体后囊膜破裂的风险。本研究选取的是Ⅱ～Ⅲ级核硬度白内障患者，术中顺利植入IOL于囊袋内，无晶状体后囊膜破裂及术后角膜水肿等并发症。因此，飞秒激光能最大程度的保证高度近视并发白内障患者超声乳化手术的顺利进行。

区域折射型MIOL，含有两个扇形折射区域，上方提供远视力，下方通过+3.5D折射面提供近视力，两折射面之间的过渡区引起的光学损失总量约为7%，能有效减少光晕、眩光的发生。有研究表明区域折射型MIOL提供良好的裸眼远视力的同时，能使患者获得清晰的中、近视力，术后脱镜率较高[8]。本研究中区域折射型MIOL能有效提高高度近视并发白内障患者术后的中距离和近距离视力，LogMAR视力分别达到了0.27±0.14及0.25±0.20，与既往研究结果相一致。此外，Shah等[9]认为MIOL植入术后眩光、光晕等的发生率与单焦点IOL植入术后无明显差异。本研究中区域折射型MIOL植入组光晕、眩光率仅为9%，患者术后满意度高。

衍射折射型MIOL，其设计原理是分别附加+1.66D及+3.33D的中、近距离焦点，中距离焦点+3.33D衍射2阶落在近焦点+1.66D衍射1阶，从而利用衍射2阶来减少光能量损失[10]。衍射折射型MIOL具有更好的裸眼视近功能、更高的脱镜率及低眩光的优点[11]。谢瞻等[12]研究发现衍射折射型MIOL在保证清晰远距离视力的同时，可以显著提高术后近距离及中距离视力，为患者提供良好的全程视力。在本研究中衍射折射型MIOL组近距离视力为0.18±0.17，优于区域折射型MIOL组0.25±0.20，可能是因为近距离设定为40cm，而衍射折射型MIOL近附加+3.33D略小于区域折射型MIOL近附加+3.5D，前者在40cm处能达到更好的成像质量。此外，Kretz等[13]对衍射折射型MIOL植入术后的患者随访3mo发现脱镜率达到96%，术后眩光等副作用少，与本研究结果相一致。可能是由于衍射折射型MIOL采用平滑微相位技术，相较于传统的犬牙状阶梯，过渡自然，增加了光能的利用率，从而减少了患者术后眩光、光晕不适。

OQASⅡ客观视觉质量分析系统通过眼内散射、光学像差及光学系统透明度来评价人眼的客观视觉质量[14]。我们对超声乳化联合MIOL植入治疗高度近视并发白内障术后的视觉质量分析，发现两组患者的OSI、MTF cut off和OV值均达到理想状态，并与患者主观满意度一致，因此OQASⅡ能较好的评价患者的视觉质量，客观上反映散射和衍射等情况[15]。OSI通过检测视网膜像的周边光强度与中央峰值光强度的比值，反映了全眼屈光介质的透明度和各界面的光滑度，通过眼内光线散射情况来评估视觉质量，数值越低，视觉质量越高，正常人的眼内散射值<2.0。眼表散射主要来源于泪膜，眼内散射主要来源于角膜和晶状体。区域折射型MIOL组OSI值为1.97±1.10，衍射折射型MIOL组为2.07±1.02，虽然后者略高，但组间比较差异无统计学意义。既往研究发现衍射折射型MIOL增加了光线在眼内的散射，从而影响了成像质量，使得患者视觉质量降低[16]，但本研究中的衍射折射型MIOL运用了改良的平滑微相位技术，一定程度上减少了眼内光线的散射，这可能也是该组与区域折射型MIOL OSI值无显著性差异的原因之一。MTF cut off是指视网膜上所成像与实际物的对比度的比值，反映了光学因素对成像质量的影响。MTF cut off是指低对比度时的最高频，该值越高，说明视觉质量越高，这也是目前分析MIOL视觉质量的重要指标之一[17]。本研究中MTF cut off值在区域折射型 MIOL组及衍射折射型MIOL组分别为31.89±14.61、33.17±9.83c/deg，能有效反映患者术后的视觉质量。Alió等[18]采用OQASⅡ系统研究区域折射型和衍射折射型MIOL术后客观视觉质量发现前者术后MTF cut off小于后者，但无显著性差异，与本研究结果一致。OV100%、OV20%和OV9%分别是指三种对比度下的视力，反映人眼只从光学系统方面考虑所能达到的视力[19]。本研究两组在20%、9%空间频率下，OV值均有下降，考虑与MIOL远近焦点的能量分布有关。

就目前的研究结果而言，高度近视合并白内障患者选择区域折射型MIOL及衍射折射型MIOL，术后能获得良好的远、中、近视力，并获得清晰的视觉质量，实现患者术后的需求，从而提升患者满意度。但是本研究收集了患者术后3mo的相关资料，术后时间较短，虽然飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术增加了术后IOL的囊袋内稳定性，但是仍需要进行长期随访。此外，OQASⅡ能客观反映患者术后的视觉质量，对MIOL的临床应用增加了评价指标，有助于评价术后视功能。