局转皮瓣联合PRP修复术后切口缘皮肤坏死

孙凯，孙玉福

（天津市第一中心医院 骨科，天津 300192）

富血小板血浆 (Platelet-rich Plasma，PRP)是自体全血经两次离心后所制备的富含生长因子的浓缩血小板的血浆，其所含的血小板浓度至少为全血的4倍以上，其含有多种与创伤愈合有关的生长因子[1]。近年来，PRP在促进软组织损伤愈合、抗感染及缩短伤口愈合时间的研究逐渐增多[2]。临床中，术后切口缘皮肤坏死一旦发生若不及时处理，伤口迁延不愈，感染蔓延至关节腔及内固定物中，导致手术失败。因此，2013年10月-2015年10月，本研究在相关研究基础上，对10例术后切口缘皮肤坏死彻底清创后采用皮瓣或肌皮瓣联合应用PRP用于创面修复，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男6例，女4例；年龄25～66岁，平均45.6岁。其中膝关节置换术后4例，髌骨骨折术后6例；左侧5例，右侧5例。合并糖尿病6例，高血压病4例，血友病2例，吸烟史7例，BMI增高6例。切口缘皮肤坏死范围 3.5 cm×3.0 cm～11.0 cm×10.0 cm；清创时间为术后至皮肤坏死15～30 d，平均15 d。伤口分泌物细菌培养6例无细菌生长，4例为表皮葡萄球菌阳性。

1.2 手术方法

1.2.1 彻底清创

首先切除所有坏死皮肤、韧带、骨外露、筋膜及周围软组织、肌肉（本组5例）；内固定物、假体外露，伤口分泌物细菌培养为阴性者，需切开关节囊，清除凝血块及其他絮状物，保留内固定物（本组5例），本组中4例膝关节置换术后伤口皮肤坏死，但人工关节均予以保留。创面用冲洗枪及消毒液反复冲洗。

1.2.2 皮（肌皮）瓣修复

根据切口缘皮肤坏死范围设计皮瓣。皮瓣近侧可达伤口上2.0～5.0 cm，远侧可至伤口下2.0～8.0 cm，旋转点在伤口上下3.0～5.0 cm处[3]。以隐动脉为蒂切取皮瓣为例：沿远近两侧皮肤解剖分离，从深筋膜层制备局转皮瓣至隐动脉蒂部，皮瓣顺时针覆盖坏死创面。本组皮瓣切取范围11.0 cm×15.0 cm～13.0 cm×17.0 cm。供区断层皮片游离移植修复。

1.2.3 制备PRP

用含ACD-A抗凝剂负压采血管采集患者静脉血20 mL，经第一次以2 400 rpm/min离心10 min后，取上层血浆至交界面下2.0 mm，再以3 500 rpm/min离心15 min，弃去上清液的3/4，其余摇匀后即为PRP。将收集完备的PRP注射入皮瓣与组织间隙，观察皮瓣成活及植皮区伤口愈合状态。

1.3 术后处理

术后置引流管引流，48 h后拔除；根据伤口分泌物细菌培养结果选择静脉滴注敏感抗生素7～10 d；伤口持续烤灯照射7 d；应用改善微循环等治疗7～10 d；血友病患者持续补充凝血因子；游离皮瓣区荷包加压包扎10～12 d；术后关节制动于伸直位，在植皮成活后逐渐行关节功能康复训练。

2 结果

所有患者术后10～12 d常规打开加压荷包。荷包下创面呈现正常皮肤颜色，触之血运均可；术后14～18 d伤口拆线，皮瓣、肌皮瓣均成活，创面一期愈合；供区植皮均成活，切口均一期愈合。所有病例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。皮瓣与肌皮瓣外形、血运、感觉及质地良好；内固定物及假体无松动、移位；无感染复发。

典型病例：患者 男，38岁，右膝血友病性关节置换术后伤口坏死。入院诊断：右膝关节血友病性关节置换术后皮肤坏死甲型血友病。入院后予以伤口清创，行局转皮瓣联合PRP注射修复创面，术后1个月伤口完全愈合（图1-5）。

图1 术前皮肤坏死面积

图2 术中皮瓣设计

图3 供区游离植皮

3 讨论

3.1 术后切口缘皮肤坏死的危险因素

局部软组织血运会受到全身及局部多种因素的影响。全身性因素有高龄、糖尿病、吸烟、肥胖等[3]。长期高血压、糖尿病病史，导致微循环功能障碍，毛细微血管病变致术后伤口愈合不良；吸烟可使外周血管收缩，抑制真皮微循环；术区广泛瘢痕、术中切口内部瘢痕组织增生，血管结构遭初次手术破坏，局部解剖发生变化等[4]；术中因素包括操作粗暴、软组织长时间牵拉等；术后因素包括敷料包扎过紧、植皮区皮下血肿形成、关节屈曲过早等[5]。肥胖患者皮下脂肪含量增多也是导致切口感染坏死的高危因素[4]。本组患者均有一些高危因素造成术后切口缘皮肤坏死。

3.2 PRP在创面愈合上的优势

软组织损伤愈合是一复杂的病理生理过程，参与其中的生长因子的种类及相互间的作用机制是目前研究的热点[6]。PRP中血小板可以产生如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）、表皮细胞生长因子（EGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、类胰岛素样生长因子（IGF）等[7]。PDGF可刺激内皮细胞生长，增加创面中成纤维细胞及趋化中性粒细胞和单核细胞，促进毛细血管生成、胶原合成增加及肉芽生长[8]；TGF通过刺激上皮细胞进而增加皮肤角化细胞的迁移和增殖，参与多种炎症反应和刺激细胞外基质的合成[9]；EGF对表皮细胞、成纤维细胞等有趋化性和促分裂增殖的作用，透过成纤维细胞的增殖，增加胶原的合成[10]；VEGF可促进内皮细胞增殖，诱导新生血管形成，为细胞生长和新生毛细血管网的建立提供营养[8，11]；IGF-I可刺激血管内皮细胞向创伤部位迁移，促进新生血管形成，并可与PDGF协同作用增加表皮及内皮的再生[8，12]。

富血小板血浆的优点包括：取自体静脉血，无免疫排斥反应[13]；生长因子与凝血酶作用，形成富血小板凝胶，贴附创面防止生长因子流失，为肉芽组织生长提供新鲜湿润环境；凝血系统的激活，血小板自主收缩创面，防止感染的进一步扩散及蔓延；另外其内容物中含大量白细胞，具备抗感染能力；对患者无二次创伤，且无远期致畸、致肿瘤等副作用[10]；制备过程相对简单、时间短、操作简易、成本低，还可降低化脓性关节炎、慢性骨髓炎的发生率及行多次手术的几率[10]。本研究通过局转皮瓣联合PRP应用于创面修复，探讨其促进软组织损伤愈合及抗感染等作用，为进一步临床应用提供依据。

综上所述，这种治疗方法富含血小板并激活生成多种生长因子，在治疗术后皮肤坏死及其相关软组织坏死的应用中有着良好的应用前景。但本研究病例相对较少、随访时间短，是否存在PRP干扰肉芽组织生长及细菌培养阳性时使用PRP是否存在禁忌证尚需进一步随访。