二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床分析

周琦云

心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏疾病，据数据统计，最常见的瓣膜病是二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全，其次是主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣反流[1-2]。瓣叶光滑而富有弹性，其开放与关闭起着单向阀门作用，使血液不会出现倒流的现象，使其只能从一个方向流入另一个方向[3]。由于炎症、退行性改变、疾病以及其他因素导致瓣膜关闭不全，将严重危及患者生命安全[4]。目前临床上针对二尖瓣关闭不全主要是采用手术治疗，手术治疗方式包括二尖瓣成形术、二尖瓣置换术等[3]。其中二尖瓣成形术是对瓣膜病变进行修复，从而恢复患者瓣膜及心脏功能。而二尖瓣置换术则是适用于心脏瓣膜损害比较严重且无法修复的患者。然而临床已有研究显示，相比二尖瓣置换术，采用二尖瓣成形术，对患者预后的改善作用更加明显。文章收入42例患者作为研究对象，将重点探究两种术式的临床疗效，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究所纳入的42例二尖瓣关闭不全患者均为2016年1月10日—2019年12月10日本院收治的患者。便利抽样法将42例患者分为两组，对照组21例，观察组21例。对照组患者年龄35～75岁，平均（40.63±4.15）岁，男11例，女11例，病因：风湿性瓣膜病变7例，退行性改变5例，左房黏液瘤4例，扩张型心肌病5例；二尖瓣反流程度：中度13例，重度8例；NYHA心功能分级：Ⅳ级8例，Ⅲ级9例，Ⅱ级4例。观察组患者年龄34～72岁，平均（39.97±4.29）岁，男9例，女12例，病因：风湿性瓣膜病变9例，退行性改变4例，左房黏液瘤2例，扩张型心肌病6例；二尖瓣反流程度：中度11例，重度11例；心功能分级：Ⅳ级10例，Ⅲ级7例，Ⅱ级4例。两组患者基础资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究已获得医院伦理委员会审批。

诊断标准：结合临床症状、体格检查、X线片、超声心动图等确诊符合《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南》[5]中关于二尖瓣关闭不全诊断标准。

纳入标准：年龄＞30岁，性别不限；神志清晰，可正常沟通交流；NYHA心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；所有患者均对本次研究内容、过程、目的知情且同意；符合手术指征。

排除标准：合并严重肝脏功能异常；合并严重出血倾向、凝血功能障碍者；合并严重房颤、室颤者；合并风湿、严重心律失常者；既往有体循环栓塞史；二尖瓣叶出现明显变形；房间隔穿刺禁忌者。

1.2 方法

对照组患者接受二尖瓣置换术：调整患者体位为取仰卧位，气管插管、复合麻醉，选择胸骨正中位劈开，在升主动脉、上下腔静脉等建立体外循环，阻断升主动脉后，灌注冷血心脏停跳液，随后经右房切口置换生物二尖瓣，瓣膜缝合，完善术后。

观察组患者接受二尖瓣成形术：完善术前各项准备工作，于胸骨正中切口，中度低温、中度血液稀释、体外循环下进行手术，3例在心脏空搏下完成二尖瓣交界环缩成形，18例在心脏停搏下完成手术，心肌保护采用经升主动脉根部灌注冷血心肌停搏液，心脏局部敷冰泥，修复瓣膜或腱索或乳头肌，修复病变瓣膜。

1.3 观察指标

两组术后指标比较，包括术后24 h输血量、住院时间、并发症（低心排综合征、肝肾功能不全、切口感染、瓣周漏）、死亡率。

两组患者治疗前及治疗后心功能改善情况，指标包括左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）。

1.4 统计学分析

本次研究数据采用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h输血量、住院时间比较

与对照组相比，观察组术后24 h输血量更少，且住院时间更短，数据差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组预后指标比较

两组死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症总发生率4.76%低于对照组33.33%，数据差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组左心功能比较

两组治疗前左心功能各指标差异无统计学意义（P＞0.05）；相比对照组，观察组治疗后LVEF更高，LVEDD、LVEDV更低，数据差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

二尖瓣保证血液循环由左心房单向流向左心室，当心脏收缩时左心室的血液输送到全身，二尖瓣关闭阻断左心房和左心室的通道。正常的二尖瓣关闭功能与五个部分的完整结构、正常功能有着密切联系，包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室[6]，这五个部分中，如果有一个部分出现不正常的现象，都可能导致二尖瓣关闭不全的问题发生。轻度的二尖瓣关闭不全患者只有做心脏彩超的时候才能发现[7]。中度的二尖瓣关闭不全，可能会出现胸闷憋气呼吸困难等等表现；重度二尖瓣关闭不全将严重威胁患者生命[8]。

表1 两组术后24 h输血量、住院时间比较（）

表1 两组术后24 h输血量、住院时间比较（）

组别 例数 术后24 h输血量（mL） 住院时间（d）对照组 21 305.97±68.97 17.82±2.01观察组 21 185.63±64.52 11.61±1.86 t值 - 5.839 10.392 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表2 两组预后指标比较

表3 两组左心功能比较（）

表3 两组左心功能比较（）

组别 例数 LVEF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 21 43.65±5.99 54.27±10.34 59.28±6.03 50.29±4.27 165.38±20.47 125.26±19.33观察组 21 43.49±6.03 64.93±12.46 59.45±5.89 44.36±5.22 166.37±21.19 109.37±16.39 t 值 - 0.086 3.017 0.092 4.029 0.154 2.873 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

二尖瓣成形术、二尖瓣置换术都是临床上用于二尖瓣关闭不全的术式。而从本次研究获取得到的数据可以发现，接受二尖瓣成形术的患者其术后24 h输血量、住院时间均要低于对照组，并发症的总发生率也要低于对照组，提示二尖瓣成形术比二尖瓣置换术在改善患者预后方面有更加明显的价值。这是因为二尖瓣成形术能够更好的保留患者二尖瓣自身结构，因此可更好的维持心脏左心室壁的几何心态，对心功能的恢复有重要意义[9]。另外由于术后并发症少，因此降低心肌性心内膜炎发生的可能性，患者在接受二尖瓣成形术后也不需要长期接受抗凝治疗，还能够有效避免因二尖瓣置换术带来的生物瓣衰败的可能[10-11]。二尖瓣置换术还可能引发血栓、功能异常等，而二尖瓣成形术不会出现上述情况。从本次研究结果可见，两组治疗前左心功能各指标差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组经治疗后LVEF更高，LVEDD、LVEDV更低，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。二尖瓣成形术是通过手术方法修复二尖瓣，恢复其功能，并且最大程度保留患者自身的二尖瓣解剖结构[12]。已有研究显示，二尖瓣成形术优于二尖瓣置换术。二尖瓣成形术具有诸多的优势，其中包括患者生存率高、左心室功能保存更完善、血栓栓塞抗凝相关出血和心内膜炎发生率较低[13]。

二尖瓣是由二尖瓣叶瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成，其中二尖瓣环在心动周期中的变化在整个二尖瓣中的生理功能中扮演着十分重要的角色。特别是二尖瓣环面积的缩小，对瓣膜的关闭有着十分重要的作用。二尖瓣环作为一个极具动态性的结构，左室射血时有一部分区域会延长，但总的周长缩短。退行性病变是引起二尖瓣关闭不全的主要原因之一，因二尖瓣后瓣环不同程度的扩张，瓣叶组织过度增生或者是瓣叶增厚，进而导致功能上出现异常，通过进行二尖瓣成形术，其目的在于环缩扩张的二尖瓣后瓣环。目前临床上不同的瓣膜成形术，包括瓣叶切除、人工腱索、腱索转移、腱索缩短等，均需依赖瓣环成形术的支持。通过进行瓣环成形术的治疗，能够帮助患者减少扩张的瓣环和增大瓣口面积，以及瓣叶间的接合，有利于阻止瓣环的进一步扩张，对于二尖瓣关闭不全的患者，均需要接受瓣环成形术。二尖瓣成形手术是通过修复瓣叶、瓣下腱索和瓣环等以恢复病损的二尖瓣，在二尖瓣成行手术过程中，不需要采用人工心脏瓣膜，其能实现患者自身瓣膜的保留，所以，该方法能使人工瓣膜的费用予以节省，使患者家庭经济负担得以减轻，而且避免了机械瓣手术后需要终身抗凝而带来的诸多问题。上个世纪70年代对二尖瓣关闭不全的手术适应症为NY HA心功能分级三级以上内科药物治疗不能控制症状的患者，手术主要以瓣膜替换术为主，这种治疗方式风险高，死亡率也高，很多患者会死于充血性心力衰竭，而临床上随着二尖瓣成形技术的发展，对手术适应症的选择不仅出现了改变，加上对二尖瓣关闭不全，疾病的认识也在不断提高，通过对患者积极进行手术治疗，可有效改善患者临床症状。但是，临床上对于二尖瓣关闭不全患者手术时机的选择也是关键点之一，在确定手术时机时需考虑患者手术治疗或行内科治疗的风险和收益大小，确定最佳的手术时机。临床上对于二尖瓣成形术与二尖瓣置换术，能够获得更好的远期疗效和生活质量。通过手术不需要长时间应用抗凝药物，也在一定程度上避免了血栓栓塞、出血等风险。

综上所述，对于二尖瓣关闭不全的患者，对其采用二尖瓣置换术的效果不太显著，采用二尖瓣成形术临床效果更佳，可有效改善患者预后，有效改善患者心脏功能。

值得关注的是，随着医疗技术水平提高，微创技术越来越多的应用于临床，例如NeoChord手术、全胸腔镜微创二尖修复术等，其具有修复精准、手术时间短、创伤小、恢复快等优点，全程不用开胸，给患者带来最大的益处和最小的风险。