丙泊酚与七氟烷联合硬膜外麻醉对腹腔镜结肠癌快速康复影响的比较*

柴华, 金霞云, 朱忠权, 彭文勇, 蓝志坚

金华市中心医院 1麻醉科, 2肿瘤内科(浙江金华 321000)

快速康复理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在全腔镜或腔镜辅助恶性肿瘤根治术中开展以来，大幅度降低了患者围术期心理恐慌，改善生活质量，对后期精准靶向治疗，延长患者无瘤生存期有重要影响[1]。而围术期麻醉学对快速康复理念影响主要反应在不同麻醉药物及麻醉方式对创伤应激、缓解焦虑心理等方面影响。其中丙泊酚及七氟烷分别作为静脉麻醉和吸入麻醉的代表药物，具有镇静、镇痛、苏醒快等优点，常应用于各类手术中。近来单一应用其中一种麻醉药物与应用硬膜外麻醉比较研究较多[2-3]，对两者分别联合硬膜外麻醉进行比较研究较少，同时两者在认知功能恢复及并发症等方面影响存在争议[4]。因此，本研究将通过对老年结肠癌患者应用七氟烷吸入联合硬膜外麻醉及丙泊酚静脉联合硬膜外麻醉对照研究，旨在为临床麻醉选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，患者或其委托授权人签署知情同意书。本研究选取金华市中心医院2019年1—12月期间的80例老年结直肠癌患者临床资料。所有患者均符合如下标准：(1)术前均未服用任何精神类药物及心血管类药物，心肺功能良好；(2)既往无脑部疾病及其他麻醉手术史；(3)所有患者均行腹腔镜结肠癌根治术，术中无输血，无手术相关并发症；(4)术前凝血功能无异常。按照上述标准，将纳入的患者随机分配成丙泊酚组及七氟烷组。两组患者年龄、体质指数等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 标准 按照上述纳入标准，根据美国麻醉医师学会(ASA)进行手术分级，认知评价采用简易智力状况检查法(minimental state examination，MMSE)。其中MMSE包括时间、地点定向力、即刻记忆、注意力等7个方面，30个检查项目(总分30分)，分值越低认知障碍越重[5]。

1.2.2 麻醉方法 两组患者麻醉诱导前采用硬膜外注射1%利多卡因及0.25%罗哌卡因混合液5 mL，诱导时使用0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.1 mg/kg维库溴铵诱导，深度满意后行气管插管。丙泊酚组采用3～4 μg/mL丙泊酚靶向泵入维持镇静，必要时可上下调整0.5～2 μg/mL。七氟烷组2%～3%浓度七氟烷密闭吸入维持，必要时上下调整0.5%～2%。两组均采用舒芬太尼0.1～0.3 μg/mL维持泵入，每间隔30 min静脉注射顺阿曲库铵0.1 mg/kg，每隔60 min增加1次硬膜外注射，术中两组均控制脑电双频指数(BIS)在45～60之间，采用同步间歇指令通气模式，呼吸频率12次/min，潮气量6 mL/kg，氧流量3 L/min。术中调整呼吸频率(14±2)次/min和通气量(8±2)mL/kg维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg。控制平均动脉压(MAP)值维持在诱导前值±20%范围，心率(HR)维持在诱导前值±20次/min。根据BIS、血流动力学变化调整麻醉药用量并使用血管活性药物(麻黄碱)。手术结束前5 min停用所有麻醉药物并高流量通气。术后3 d按需予静脉注射特耐40 mg/次，术中药物剂量调整及术后评估均由高年资主任医师指导完成。

1.2.3 观察指标 对比两组患者术中MAP、HR、PETCO2变化、术后苏醒时间、拔管时间、进食时间、住院时间、肛门排气时间、术后咳嗽、心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制、术中麻黄碱应用情况、术后6、24、72 h认知功能及插管前、插管后2 h、术后6 h、术后24 h血清IL-6情况。

2 结果

2.1 临床治疗资料分析 丙泊酚组在术后苏醒时间、拔管时间、进食时间、住院时间、肛门排气时间、恶心呕吐方面优于七氟烷组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。在手术时间、出血量、MAP、HR、PETCO2、心动过缓、呼吸抑制、咳嗽方面均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组均未出现呼吸抑制和喉痉挛。

2.2 认知功能分析 丙泊酚组在术后6、24 h时间段MMSE评分高于七氟烷组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表2 两组患者临床治疗情况比较

表3 不同时间段两组MMSE评分比较

2.3 用药情况比较 丙泊酚组中丙泊酚右半结肠用药量少于左半结肠用药量，差异有统计学意义(P<0.05),七氟烷组七氟烷用药量在左半结肠与右半结肠中差异无统计学意义(P>0.05),见表4。丙泊酚组较七氟烷组麻黄碱应用量及例数相对较少，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，见表5。

表4 两组左半结肠与右半结肠用药情况

表5 两组用药情况分析

2.4 两组IL-6趋势变化比较 插管前、插管后2 h、术后6、24 h两组血清IL-6变化，发现丙泊酚组IL-6低于低七氟烷组，差异有统计学意义(P<0.05)， 表6。

表6 两组IL-6趋势变化比较

3 讨论

快速康复理念是一种由多学科协作共同参与患者围术期管理，减少手术为患者带来的创伤及心理应激，降低术后并发症发生率，加快患者康复的新理念，现已被数十个国家接受并推广[6]。其过程主要包含在术前、术中和术后3个关键环节。其中麻醉医生在术中环节发挥重要作用。其主要表现在麻醉医生通过多种药物及麻醉方式选择，来有效控制血流动力学稳定，促进术后快速苏醒，降低术后认知功能障碍和肠道功能紊乱的发生率[7]，然而不同麻醉方式选择常惹争议[8]。

国内有研究指出七氟烷联合硬膜外麻醉的肠癌患者较单纯应用丙泊酚全静脉麻醉患者术后咳嗽、恶心呕吐及认知功能方面影响小[9]，然而在胃癌手术中期却截然相反[10]，究其原因可能与手术部位、纳入年龄组等不同有关。本文通过对两者分别联合硬膜外麻醉在腹腔镜结肠癌根治术中应用研究得出丙泊酚联合硬膜外麻醉组有如下特征：(1)在结肠癌术中血管活性药应用相对较少，利于低年资麻醉医师术中对血压及心率管理。(2)右半结肠癌手术患者较左半患者药物用量少，可能与右半患者容易贫血，其血浆蛋白亦相应较低，易达到药物效应浓度有关[11]。(3)在手术结束时，依靠硬膜外麻醉完成最后的腹部闭合、皮肤缝合，术后疼痛减轻，苏醒时间及拔管时间短、恶心呕吐不良反应发生率低，术后认知功能影响亦相对较低，进而首次进食时间及拔出导尿管时间较早，有助于快速康复，缩短住院时间，从而降低住院费用。其中对于术后苏醒等方面影响，与Zhang等[12]在老年胃癌根治术方面研究结果相近，这可能与复合硬膜外麻醉减少了全麻药物对Tau蛋白磷酸化影响，降低对脑血管影响，改善脑组织供氧，利于患者恢复有关[13]。

有研究指出老年患者大手术后出现意识不清比例可达20%[14]，然而导致认知恢复延迟的潜在机制尚不清楚，但大量综合研究表明可能与麻醉药物、患者年龄、手术创伤、受教育程度等因素有关[15]。而MMSE评分能有效评估患者大脑的认知功能，其操作相对简单，且具有较高的有效性和可信度，常被应用于临床对认知功能评估工作中[16]。本研究通过对比两组患者术后MMSE评分发现丙泊酚组患者在术后6、24 h评分高于七氟烷组(P<0.05)，这可能与挥发性全身麻醉有产生β淀粉样蛋白积累的神经毒性作用更强，促进手术所致的炎症细胞因子表达，进而导致或加重认知障碍有关[17-18]。而进一步通过对比不同时间段血清中IL-6的变化发现，丙泊酚对老年患者认知功能影响可能与其参与调控炎症介质IL-6释放有一定联系，有待扩大样本进一步研究明确。

综上所述，丙泊酚联合硬膜外麻醉便于麻醉医师术中管理，同时可降低结肠癌患者住院治疗所致的不适，对围术期快速康复有积极作用。