超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的临床应用

仪福霞 刘采采 赵学芳 乔 梁 纪凡层

经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumors, TURBT)的手术创伤小，术中出血量少，术后恢复快，是治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方案[1]。充盈的膀胱在术中可使闭孔神经与膀胱侧壁的间距缩短，导致电切时刺激闭孔神经而诱发闭孔神经反射。闭孔神经阻滞(obturator nerve block, ONB)可有效防止电切刺激引起的大腿肌肉收缩，减少不必要的手术并发症发生，其阻滞方式包括传统体表定位、神经刺激仪引导和超声引导等[2]。超声可直接显示关键的解剖图像，使穿刺进针位置准确，较传统盲探法提高了阻滞效率，并减轻患者痛苦。近年来，超声联合神经刺激仪引导ONB成为研究热点，但与单一超声引导下的阻滞方式比较，其临床效果仍需进一步探究。本研究拟观察超声联合神经刺激仪引导ONB在TURBT中的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年5月—2019年5月在潍坊市人民医院拟行椎管内麻醉下TURBT的患者60例，BMI均<28 kg/m2，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除椎管内麻醉禁忌证、凝血功能异常、合并中枢神经系统或外周神经系统病变、近期服用过影响神经传导功能药物者。采用随机数字表法将所有入选患者分为两组，超声引导组行超声引导下ONB，超声联合神经刺激仪组(简称联合引导组)行超声联合神经刺激仪引导下ONB，每组30例。本研究经医院伦理委员会(2019伦理批第003号)审核通过，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 阻滞方法 患者术前常规禁饮、禁食。入手术室后持续监测血压、心率和动脉血氧饱和度。两组患者皆取左侧卧位行脊柱-硬膜外复合麻醉，转至平卧位后将患者膀胱肿瘤侧下肢轻度外展、外旋，由具有丰富操作经验的麻醉科医师完成ONB。两组均应用M9彩色多普勒超声(深圳迈瑞公司)。超声引导组行超声引导下闭孔神经前、后支阻滞，联合引导组行超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经前、后支阻滞，局部麻醉药物(简称局麻药)为0.5%罗哌卡因，每个位置各8 mL。初始刺激电流为1.0 mA，当患者大腿内收肌出现强烈收缩后减小电流刺激，直至达到引起闭孔神经反射的最小电流后注射局麻药行神经阻滞。

1.3 评估指标 注射局麻药5 min后行TURBT，由同一名外科医师在术中观察并评估运动阻滞情况。运动阻滞分级：①0级为无内收肌收缩；②1级为轻度内收肌收缩，但不影响手术；③2级为严重内收肌收缩，可影响手术。由一名非操作麻醉医师和一名手术医师观察并记录神经阻滞操作时间(从超声探头开始接触皮肤至局麻药注射完毕)、手术时间、一次穿刺成功率，以及阻滞成功率，对于阻滞失败患者的ONB时间不予记录。记录手术和麻醉并发症的发生情况，包括血肿、膀胱穿孔、神经损伤。术后调查术者满意率。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者性别构成、年龄、BMI、肿瘤分类、肿瘤直径的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较 (N=30)

2.2 ONB相关评估指标比较 联合引导组的神经阻滞操作时间显著长于超声引导组(P<0.05)，一次穿刺成功率和阻滞成功率均显著高于超声引导组(P值均<0.05)。两组间手术时间、术者满意率和运动阻滞分级的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。两组皆未发生膀胱穿孔、血肿、神经损伤等并发症。

表2 两组患者ONB相关评估指标比较 (N=30)

3 讨 论

近年来，受人均寿命延长、生活水平提高、人口老龄化加剧等因素的影响，膀胱肿瘤发生率逐渐增高[3]。膀胱癌已成为全球第九大常见癌症，每年新增病例数超过38万[4]。TURBT不仅可有效治疗膀胱肿瘤，也可获取病理组织以明确诊断，已成为早期膀胱肿瘤的首选治疗方法[5]。

闭孔神经起源于腰丛，穿过耻骨的闭孔，于盆腔后分为前、后支，是运动与感觉混合性神经，支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌等[6]。其在盆腔内靠近前列腺尿道、膀胱颈和下侧膀胱壁。有研究[7]结果显示，46.8%的膀胱肿瘤位于膀胱外侧壁。当冲洗液充满膀胱时，闭孔神经与膀胱侧壁非常贴近。电刀引起的高频正弦电流中掺杂了低频电流，对低频电流敏感的闭孔神经受到刺激后可引起大腿内侧肌肉突然收缩。手术医师对此往往难以做到及时反应，易导致电刀损伤膀胱侧壁，甚至引起膀胱穿孔、血管破裂等器官组织损伤，并有可能导致癌细胞在膀胱外扩散。若单纯由手术医师频繁切断电流以避免此类意外的发生，将大为降低手术效率，增加手术难度，使肿瘤切除不完全，导致膀胱肿瘤复发率增高[8-10]。

既往研究[11]结果表明，在不采用ONB的情况下，涉及膀胱侧壁的TURBT中，大腿肌肉抽搐和膀胱穿孔的发生率分别为40.0%和5.7%。ONB可预防大腿内收肌抽搐，有效降低不良事件的发生率。由于盆腔解剖结构较为复杂，且神经分布情况存在个体差异，传统体表定位穿刺常需多次调整进针方向，尤其是肥胖、BMI>28 kg/m2的患者[12]。相对于传统盲探穿刺，超声引导的神经阻滞可提高穿刺成功率，减少并发症发生，且进针次数较少，可降低血管穿刺和神经损伤的发生率，提高周围神经阻滞的安全性，促进可视化操作技术的发展。

超声引导下的ONB已广泛应用于膀胱肿瘤切除术、关节置换手术和髋膝关节镇痛治疗等[13-14]。由于闭孔神经扁平、纤细，个体差异较大，无蜂窝样图像，不易被识别[15]。本研究中，超声联合神经刺激仪在传统超声引导关键解剖图像的基础上，对混合神经行电流刺激，引起闭孔神经支配肌肉的收缩，使得穿刺位置准确、可靠，局麻药更易浸润神经，因而ONB操作时间更短。因医师对超声技术的掌握水平不同，以及患者间生理解剖和超声设备清晰度差异等因素，普通超声引导的穿刺可出现超声下针尖位置不确切、筋膜突破不完全等问题，阻滞过程常常需要调整进针方向，一次穿刺成功率较低。本研究结果显示，超声引导组阻滞成功率显著低于联合引导组，有6例患者阻滞15 min后仍出现内收肌严重收缩，这可能与个体间的解剖差异性和局麻药扩散不充分有关。Bolat等[11]将神经刺激仪应用于ONB，成功率达到88.6%。Shah等[16]比较了TURBT中采用超声或超声联合神经刺激仪引导用于ONB以减少内收肌痉挛发生的有效性，发现联合神经刺激仪可显著缩短运动阻滞时间，成功率达90.0%，而超声引导的成功率为76.7%，与本研究一致。

有研究[17]探讨了TURBT中预防闭孔神经反射的有效麻醉方式，认为全身麻醉、脊柱-硬膜外麻醉联合ONB皆有效。尽管全身麻醉下的手术可通过肌肉松弛药阻断神经肌肉接头信号传导来预防闭孔神经反射，但膀胱肿瘤患者大多为老年人，常合并心脑血管等基础性疾病，血流动力学变化较大，术后恢复较慢。全身麻醉并不是TURBT的首选方案。本研究采用了TURBT中预防闭孔神经反射的有效麻醉方式，即在全身麻醉下行ONB，患者配合良好，术者满意率高；且两组患者术中皆未发生不良事件，安全性高。

综上所述，与超声引导相比，超声联合神经刺激仪实施ONB能够明确穿刺部位，提高阻滞成功率，对于无穿刺禁忌证的TURBT患者，建议行超声联合神经刺激仪引导下ONB。