椎旁阻滞复合全身麻醉对超低位直肠癌患者的临床效果

张乐 王腾琪 孙海滨

巴彦淖尔市医院麻醉科，内蒙古 015000

外科手术为治疗超低位直肠癌的重要方式，可有效将病灶切除，控制病情进展；但研究指出，手术创伤、麻醉可对人体免疫功能产生影响，进而直接或者间接影响术后恢复［1-2］。免疫功能损伤和手术创伤导致的疼痛、炎性反应、应激反应等因素有关，因此选取有效、安全的麻醉方法，减轻超低位直肠癌术后炎性反应及应激反应，对降低患者术后免疫功能损伤具有重要意义［3-4］。全身麻醉为超低位直肠癌常用的麻醉方式，可有效抑制反射神经及中枢神经，具有良好的麻醉效果，但对交感神经-肾上腺素髓质系统阻滞效果欠佳，术中易引发应激反应［5］。椎旁阻滞将相应节段神经传导功能阻断，可有效起到镇痛效果［6］。因此，在全身麻醉基础上加用椎旁阻滞可能会取得较好效果。基于此，本研究选取本院106例超低位直肠癌患者，旨在探究椎旁阻滞复合全身麻醉对其应激、炎症、疼痛等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年6月至2020年6月收治的106例超低位直肠癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各53例。观察组女24例，男29例，年龄41～72岁［（56.82±5.14）岁］；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期26例，Ⅲa期16例。对照组女23例，男30例，年龄40～73岁［（57.21±5.01）岁］；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲa期13例。两组一般资料均衡可比（均P＞0.05）。患者及家属均知情本研究，签署同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准 纳入标准：均经手术病理检查确诊为超低位直肠癌；美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ～Ⅱ级；均行手术治疗。排除标准：心、肝、肺、肾功能障碍；免疫系统疾病、凝血功能障碍；精神异常、认知功能障碍；伴其他恶性肿瘤；对本研究所用麻醉药品存在使用禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用全身麻醉，由中心静脉导管顺次推注2.00 mg/kg丙泊酚（中国四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20163404）、0.04 mg/kg咪达唑仑（中国江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）、0.20 mg/kg阿曲库铵［中国上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927］，肌肉松弛完成后进行气管插管并连接麻醉机实施麻醉诱导，呼吸参数为10 ml/kg，吸呼比设定为1∶2，保持呼吸末CO2分压为30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率为12～15次/min；麻醉维持使用吸入七氟烷（美国Baxter Healthcare Corporation，批准文号H20160431），并维持呼出浓度在1.2%～3.0%，静脉滴注0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼（中国国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421）、100.0～150.0μg/（kg·min）丙泊酚；并在术中密切监测患者生命体征，根据体征变异率调节瑞芬太尼滴注速度，并间断推注3.00 mg阿曲库铵维持肌肉松弛。术毕停止用药，待患者完全清醒，自主呼吸完全恢复正常后拔除气管导管。

1.3.2 观察组 采用椎旁阻滞复合全身麻醉。椎旁阻滞：于T12～L1或T11～12节段做穿刺点，碘伏消毒，以利多卡因（中国万邦德制药集团有限公司，国药准字H13022621）将局部软组织麻醉后进行穿刺，采用22号硬膜外穿刺针从患者横突上缘进入到椎旁间隙，确保位置后固定导管，注射7.50 mg/ml罗哌卡因（德国Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批准文号H20140764），并在20 min后检查麻醉平面，术中每小时注入罗哌卡因15 ml，椎旁阻滞建立后，实施全身麻醉，全身麻醉同对照组。

1.4 观察指标 ⑴比较两组拔管时间、苏醒时间、住院时间。⑵比较两组术前（T0）、术后3 h（T1）、术后24 h（T2）视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分，分值0～10分，分值越高，疼痛越重。⑶比较两组T0、T1、T2炎症因子水平［C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］；采用酶联免疫吸附法检测血清CRP、TNF-α水平。⑷比较两组T0、T1、T2应激反应指标［皮质醇（cortisol，Cor）、血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）］；采用放射免疫法检测血清Cor、AngⅡ水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 拔管时间、苏醒时间、住院时间 观察组拔管时间、苏醒时间、住院时间短于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组超低位直肠癌患者拔管时间、苏醒时间、住院时间比较（）

表1 两组超低位直肠癌患者拔管时间、苏醒时间、住院时间比较（）

注：对照组采用全身麻醉，观察组采用椎旁阻滞复合全身麻醉

例数53 53组别观察组对照组t值P值拔管时间（min）14.85±1.12 23.14±2.24 24.099＜0.001苏醒时间（min）6.97±1.19 9.23±1.93 7.256＜0.001住院时间（d）10.52±3.14 12.21±3.32 2.692 0.008

2.2 VAS评分 T0时刻，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时刻，观察组VAS评分低于对照组（均P＜0.05）；见表2。

表2 两组超低位直肠癌患者视觉模拟量表评分比较（分，）

表2 两组超低位直肠癌患者视觉模拟量表评分比较（分，）

注：对照组采用全身麻醉，观察组采用椎旁阻滞复合全身麻醉

例数53 53组别观察组对照组t值P值术前2.25±0.61 2.18±0.65 0.572 0.569术后3 h 3.54±0.98 4.45±1.14 4.407＜0.001术后24 h 2.89±0.87 3.51±0.95 3.504 0.001

2.3 炎症因子水平 T0时刻，两组血清CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；T1、T2时刻，观察组血清CRP、TNF-α水平低于对照组（均P＜0.05）；见表3。

表3 两组超低位直肠癌患者炎症因子水平比较（）

表3 两组超低位直肠癌患者炎症因子水平比较（）

注：对照组采用全身麻醉，观察组采用椎旁阻滞复合全身麻醉

组别观察组对照组t值P值例数53 53 C反应蛋白（mg/L）肿瘤坏死因子α（pg/ml）术后24 h 52.19±5.28 61.21±6.03 8.193＜0.001术前26.47±3.98 27.51±3.84 1.369 0.174术后3 h 45.72±5.13 55.63±5.84 9.281＜0.001术后24 h 36.15±4.63 44.08±4.84 8.619＜0.001术前31.85±4.29 32.34±4.36 0.583 0.561术后3 h 65.59±6.06 88.92±6.94 18.435＜0.001

2.4 应激反应指标 T0时刻，两组血清Cor、AngⅡ水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；T1、T2时刻，观察组血清Cor、AngⅡ水平低于对照组（均P＜0.05）；见表4。

表4 两组超低位直肠癌患者应激反应指标比较（pg/ml，）

表4 两组超低位直肠癌患者应激反应指标比较（pg/ml，）

注：对照组采用全身麻醉，观察组采用椎旁阻滞复合全身麻醉

组别观察组对照组t值P值例数53 53皮质醇血管紧张素Ⅱ术后24 h 70.36±6.34 87.73±7.01 13.379＜0.001术前121.32±23.98 123.26±24.88 0.409 0.683术后3 h 295.15±32.14 323.69±45.14 3.750＜0.001术后24 h 238.62±26.84 269.80±30.82 5.554＜0.001术前45.84±5.29 46.66±5.17 0.807 0.422术后3 h 85.72±8.16 98.87±9.54 7.626＜0.001

3 讨 论

超低位直肠癌为消化道常见恶性肿瘤，外科手术为其主要治疗方式，随着腹腔镜直肠癌辅助小切口技术的成熟发展，通过手术治疗直肠癌患者术后恢复情况较之前显著改善［7］。但手术造成的疼痛仍是临床急需解决的问题，加之肿瘤疾病的特殊性，因此对麻醉要求更高。

全身麻醉为超低位直肠癌手术的主要麻醉方式，具有较好的麻醉效果，但也存在一些不足，如对机体神经、循环系统有较大影响，造成术中血流动力学波动幅度较大，术后苏醒时间较长，同时由于术中阿片类镇痛药物使用较多，可增加术后并发症发生风险，不利于术后恢复［8］。因此，需找寻有效的局部麻醉手段联合应用，进一步提升麻醉效果，保证术后良好镇痛作用，降低术后应激及炎性反应。椎旁阻滞可对相应神经节段传导进行阻断，进而缓解患者疼痛，减轻应激反应。本研究结果显示，观察组拔管时间、苏醒时间、住院时间短于对照组，T1、T2时刻VAS评分低于对照组（均P＜0.05），可见椎旁阻滞复合全身麻醉应用于超低位直肠癌患者可缩短拔管、苏醒、住院时间，减轻术后疼痛。椎旁阻滞通过注射麻醉药物在椎旁神经根处，可抑制相应节段神经传导功能，降低疼痛性刺激传导，进而减轻炎性反应和应激反应，有利于术后机体恢复，缩短住院时间；同时还可降低麻醉药物使用剂量，进而可缩短术后拔管及苏醒时间［9-10］。

研究显示，适当应激反应可提高机体对外界刺激的抵抗能力，但过度应激可造成机体损伤，导致机体恢复功能下降，不利于术后恢复，血清Cor、AngⅡ作为反映机体应激反应的常用指标，其水平越高，表明机体应激反应越严重；同时较高的机体应激反应及疼痛等因素又可加重全身炎性反应，同样可影响机体免疫功能，不利于术后恢复，CRP、TNF-α为反映机体炎症的指标，其水平升高，表明机体炎性反应加重［11-12］。本研究结果显示，T1、T2时刻，观察组血清CRP、TNF-α、Cor、AngⅡ水平低于对照组（均P＜0.05），进一步证实了椎旁阻滞复合全身麻醉可降低机体术后应激反应及炎性反应，有助于术后康复。值得注意的是，椎旁阻滞复合全身麻醉相较于全身麻醉较为复杂，对麻醉医师技术要求较高，临床医师需具备较好的麻醉技术，以确保麻醉安全性。

综上所述，椎旁阻滞复合全身麻醉应用于超低位直肠癌患者可缩短拔管、苏醒、住院时间，减轻术后疼痛，降低机体应激及炎症反应。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。