改良德尔菲法护理敏感指标提升手术室护理质量的研究

武鹏 黄鑫

济南市第二人民医院 250000

手术室为医院管理中严谨性、专业性、综合性较高的临床科室，手术室内各项操作具有贯穿性、细节性及全面性等特点。随着临床诊疗水平的不断提高，以及手术诊治患者数量逐年增多，使得手术护理工作逐渐关联和涉及临床各个科室，护理指标受到护理工作和广大患者的关注，但目前护理指标的设置与现状存在较大偏差，无法满足护理质量管理需求［1］。20世纪末美国护士协会创建护理敏感指标数据库，据此我国卫生部在20世纪80年代创建了以《综合医院分级管理标准》为基础的护理指标，该指标可显著控制术中不良反应和并发症发生率，提高手术室治疗成功率，保证手术诊疗的安全性和预后，但该指标随着临床水平的发展逐渐与实际护理水平形成偏差［2］。因此，本次调查将大量文献资料与具备护理经验的专家相结合，并提出护理质量指标在改良德尔菲法分析下，最终确定护理敏感指标，观察针对性监督和质控敏感指标对护理质量的改进效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2018年9月本院收治的213例手术治疗患者纳入对照组，而2018年10月至2019年11月本院收治的197例手术治疗患者纳入研究组。对照组中男109例、女104例，年龄范围为35～67岁、年龄（51.26±6.21）岁，手术时间范围为0.5～3.5 h、手术时间（1.7±0.7）h，疾病类型：眼底病76例、眼外伤49例、青光眼和眼眶19例、角膜病69例；研究组中男102例、女95例，年龄范围为37～70岁、年龄（53.09±6.59）岁，手术时间范围为0.7～4.0 h、手术时间（2.0±1.0）h，疾病类型：眼底病72例、眼外伤41例、青光眼和眼眶11例、角膜病73例；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：患者经诊断符合手术治疗标准，患者意识、行动能力正常；排除标准：合并肢体运动障碍，合并精神障碍性疾病。两组患者和家属均详细了解本次调查目的，并自愿签署知情同意书，且本次调查经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组采用传统德尔菲法构建的护理质量敏感指标护理管理模式，研究组采用基于改良德尔菲法构建的手术室护理敏感指标护理管理措施，详细内容如下。

1.2.1 文献检索方式与来源 采用知网、万方、CINAHL等文献检索数据库，检索关于2009年11月至2019年11月国内外关于“手术室护理质量”相关文献，其中英文检索词包括“operating room”“nursing management in operating room”“quality of care”“nursing management model”等，中文检索词包括“手术室”“护理管理”“护理质量”等，共检索相关文章379篇，经标题滤过、全文阅读、去重等，共留取有效文章47篇。

1.2.2 成立专家小组 选择三级乙等级别以上综合性医院的手术室专家，具备副高级以上职称，且详细了解本次调查目的，并自愿签署参加研究，参与研究积极性较高。专家讨论内容：通过改良德尔菲法构建的护理敏感指标对手术室护理质量的改革和完善。成立专家小组的目的：各专家成员进行面对面、对立主题研讨方式，讨论调查问卷内容、指标、名称的直观性、针对性及科学性，对敏感指标的选择进行决策［3］。

1.2.3 护理质量指标的确定 采用改良德尔菲法对手术室护理质量敏感指标进行构建，具体如下：（1）入组的专家对留取的有效47篇文章进行轮流阅读，并对文献中关于手术室质量指标的定义、计算公式、文献证据及研究方式进行汇总［3］；（2）由入组专家对质量指标的适用性、名称合理性、临床意义、是否与护理相关、研究方法是否存在偏差及计算公式的准确性进行讨论，直至所有入组专家对上述问题达成共识，筛选出护理质量相关的护理指标，如护理质量中的压疮、电灼伤等护理质量中相关护理指标［4］；（3）根据手术室护理质量指标拟定首次调查问卷，问卷内容包括：护理质量指标临床意义、各指标重要性、研究方式合理性、数据收集可靠性。通过“结构-过程-结果”原则护理质量相关指标进行评价，采用李克特5级评分法：如1分为不重要、2分为不太重要、3分为一般重要、4分为重要、5分为非常重要［5］。整合的护理敏感指标形成24组，包括月手术累积时间、月手术累积量、高危患者应急预案落实率、术后切口感染率、手术复核率、手术室消毒清洁时间、手术患者依从性、恢复室未转入率、手术患者身份核对准确率、三方核对执行率、手术部位标识准确率、手术切除物残留率、手术器械或切除遗留率、标本制作和送检准确率、患者术中跌倒发生率、患者术中压疮发生率、患者术中坠床发生率、患者术中药物错误应用率、输血反应发生率、体位不当不良事件发生率、非计划拔管发生率、术后压疮上报率、术后跟踪完成率、设备故障致损发生率［6］。

1.2.4 手术室护理敏感指标的确立 将专家共同评分为4和5分即视为专家认可，首次调查问卷结束后，将各个问卷进行整合，对于评分1～3分项目进行整合，进行2次专家研讨，采用逐条分析方式，对于护理质量指标专家认同率低于70%或变异系数（CV）＞0.3的项目进行剔除，对于研究方法专家认同率低于70%或CV＞0.3的项目进行修正，将讨论结果生成并进行第2次小组会议研讨［7］，最终确定护理敏感指标，如3个一级指标（患者身份核对准确率、高危患者不良事件发生率、手术室环境合格率）、7个二级指标［患者用药错误发生率、患者术中不良事件（压疮、坠床、电击伤等）发生率、标本送检准确率、手术层流净化时间达标率、医护人员手细菌培养合格率、手术室器械预清洁执行率、高危患者应急预案落实率］［8］。

1.2.5 护理敏感指标的应用 组织手术室三级管理质量监督核查小组，小组以手术室护士长和主管护师级以上职称护理人员为核心，主要负责确定的护理敏感指标对临床护理的指导：结合手术室实际情况对手术技能质量和手术室安全防范效果进行评价［9］。

1.3 观察指标 对比两组患者手术室消毒合格率及不良事件发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行分析，其中符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术室消毒合格情况比较 研究组患者手术器械洁净指标、微生物检测指标、环境卫生洁净指标合格率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），具体见表1。

表1 两组手术治疗患者手术室消毒合格情况比较（%，±s）

表1 两组手术治疗患者手术室消毒合格情况比较（%，±s）

注：研究组采用基于改良德尔菲法构建的手术室护理敏感指标护理管理措施，对照组采用传统德尔菲法构建的护理质量敏感指标护理管理模式

组别研究组对照组t值P值例数197 213手术器械洁净指标84.67±6.84 81.46±5.97 5.072＜0.001微生物检测指标86.24±5.27 84.83±4.67 2.872 0.004环境卫生洁净指标79.96±5.37 77.25±4.37 5.622＜0.001

2.2 两组患者不良事件发生率比较 研究组患者的压疮、器械数目不符、漏送组织标准、电灼伤不良事件总发生率为1.02%（2/197），对照组为4.69%（10/213），研究组显著低于对照组（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组手术治疗患者不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨 论

护理质量为医院医疗质量的重要组成部分，护理质量评价为护理质量管理的核心组成部分，而具有针对性和直观性反应的敏感性指标选择为护理质量评价的关键所在，护理敏感指标是直观反映护理行为对患者诊疗结果影响度的一组质量模型，借助敏感指标的监测、评价、干预，可有效控制护理不良事件发生，保证护理最大实践目的［10］。手术室质量与手术成功率存在密切关系，同时也是影响手术病死率、手术并发症的首要因素，而手术室敏感性指标可直观关系到手术诊疗质量和临床诊疗效果［11］。

德尔菲法起源于上世纪50年代兰德公司的实践研究，该方法通过调查者拟定具有结构性和组织性调查问卷，并以电子函件方式发送至受邀专家进行征询，专家再以匿名或署名的函件形式提交反馈意见［12］。但传统的德尔菲法仅是单纯函件形式进行意见发送、汇总、剔除形式，并不召开专家面对面讨论回忆，研究者认为可避免在该学术领域内权威专家开展一言堂［13］，但由于经过反复临床实践后发现，函件征询对争议点讨论和复杂问题的决策，函件形式无法表述清除，而当面对面进行一到两次专家小组讨论，便于对异议问题、指标重叠、指标是否具有敏感性等方面达成共识，提高护理敏感指标临床应用的适用性、规范性，且该方法分析的护理质量敏感指标更符合本院医疗情况，为后期指导临床护理就敏感指标质控的护理工作提供引领性作用［14］。

除此之外，基于改良德尔菲法构建的护理敏感指标的设立，增减手术室护理质量具体环节标准和评估价值，一定程度上控制了护理质量安全性、有效性、稳定性等具备安全隐患的评价指标，优化了护理管理执行率［15］。尤其本次调查结果显示，研究组手术器械洁净指标、微生物检测指标、环境卫生洁净指标合格率分别为（84.67±6.84）%、（86.24±5.27）%、（79.96±5.37）%，与对照组相比均显著提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；研究组患者压疮、器械数目不符、漏送组织标准、电灼伤总发生率为1.02%，与对照组相比降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，手术室护理质量采用基于改良德尔菲法构建的护理敏感指标指导的质控，可显著降低手术室不良事件发生率，保证手术室消毒合格率，提高患者手术治疗的安全性和有效性，具有临床研究和广泛推广价值。