激光光凝术治疗转诊及非转诊早产儿视网膜病变患儿的疗效比较

梁树 杜岚岚 郭小燕 沈永珍 聂川

广东省妇幼保健院新生儿科，广州 511400

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是发生在早产儿和低出生体质量儿的眼部视网膜血管增生性疾病，是导致早产儿视力损伤和儿童失明的主要原因。随着国内新生儿重症监护室救治水平的增高、ROP筛查的广泛开展，ROP的发生率呈显著增长趋势［1］。临床极为重视ROP的干预。早期发现、早期干预对避免ROP严重后果具有重要的临床价值［2］。早期实施激光光凝术是治疗ROP的首选方法［3］。本院自开展激光光凝术以来，接受大量外院转诊ROP患儿，本文探讨2017年1月至2019年12月转诊及本院出生ROP患儿在接受激光光凝术后的疗效情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月本院收治的ROP患儿790例，其中行激光光凝术治疗的患儿370例。本院出生患儿51例，占13.8%；转诊患儿319例，占86.2%。患儿家属知情同意，且签署知情同意书；本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 记录790例早产儿临床资料，包括性别、胎龄、出生体质量、是否接受治疗、诊断ROP的年龄、接受治疗时的年龄、视网膜病变分期及分区、是否补激光术及预后。统计出接受过激光光凝术治疗的患儿370例，其中本院出生患儿51例、转诊患儿319例。根据ROP光凝术多中心研究的试验结果，判断治疗6个月后，眼底检查是否达到解剖学治愈，从而对治疗效果进行评估［4］。眼底检查示ROP解剖学治愈者，为治疗成功；而眼底检查提示有视网膜脱落及黄斑褶皱则为治疗失败。筛查对象为出生体质量＜2 000 g，或胎龄＜32周的早产儿以及出生体质量＞2 000 g，但病情危重曾经接受机械通气或持续气道正压通气辅助，吸氧时间较长的早产儿。第1次眼底检查在出生后4周，胎龄＜28周，矫正胎龄31～32周开始。患儿检查前1 h用复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司）散瞳，每10 min滴1次，共滴3次，检查前5 min结膜囊滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（比利时S.a.Alcon-Couvreur n.v.公司）行眼球麻醉，然后用广域数字化眼底成像系统（RetcamIII）进行眼底检查。检查者开眼睑，使用KEELER双目间接检眼镜、28D透镜眼底检查，详细检查早产儿视网膜情况，并记录检查结果。ROP诊断标准参照ROP国际分类及ROP的临床分期［5］。并且明确标明是否有plus病变或急进性后部型早产儿视网膜病变（AP-ROP）。无ROP的患儿，2周复查1次眼底；1期病变位于2、3区，2周复查1次眼底；2期病变，每周复查眼底；有AP-ROP的1周复查2次眼底。阈值病变：1区和2区连续5个钟点或累计8个钟点的3期病变，同时伴有附加病变［6］。阈值前病变1型：1区合并附加病变的各期ROP，或不伴附加病变的3期病变，或2区合并附加病变的2期和3期ROP［6］。对阈值病变或阈值前病变1型ROP患儿，在确诊后72 h内进行激光光凝术治疗。4期或5期患儿建议行玻璃体切割手术。激光光凝术方法：由护士固定患儿头部，襁褓包裹患儿，使患儿处于舒适体位。眼科医生用开睑器撑开患儿上下眼睑，在+28D透镜辅助双目间接检眼镜（德国HEINE公司）直视下，用810 nm的Iridis激光机（法国Quantel Medical公司）对患眼脊和周边视网膜无血管区进行激光光凝。激光能量100～450 mW，初始能量100 mW，逐渐增加至光斑为灰白色。使激光光斑均匀分布于无血管灌注区，并确定无遗漏区。

1.3 统计学分析 运用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用例（%）表示，进行χ2检验和Fisher确切概率法，使用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用适当参数（独立样本t检验）分析组间差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3年间，本院收治ROP患儿790列，其中370例（46.9%）行激光光凝术治疗。本院出生患儿51例，占13.8%；转诊患儿319例，占86.2%，见表1。ROP的发病率呈逐年上升趋势，在ROP患儿中，出生体质量＜1 500 g和胎龄＜28周的患儿占绝大多数。两组患儿性别、胎龄及出生体质量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患儿在接受激光光凝术时的年龄却有明显差异，转诊组患儿接受激光光凝术的年龄明显高于本院出生组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿行激光光凝术后，总治愈率为77.0%（285/370）。本院出生组患儿及转诊组患儿其术后治愈率分别为94.1%和74.3%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。在分期及分区进行评估，发现在疾病分期方面有两组差异均有统计学意义（均P＜0.01）。在转诊组中，3期疾病明显更常见，甚至一部分患儿为4期病变。而在本院出生组患儿中，主要为2期病变，且无一例发展为4期病变，见表3。

表1 2017年至2019年370例早产儿视网膜病变患儿情况[例（%）]

表2 两组早产儿视网膜病变患儿基本资料

表3 两组早产儿视网膜病变患儿分期及分区情况（例）

3 讨 论

研究发现，转诊患儿中，ROP患儿治愈率是明显降低的。这应该与转诊患儿ROP更严重以及未及时行激光光凝术治疗有关。转诊患儿中，ROP解剖学上的治愈率为74.3%，而本院出生患儿中，ROP解剖学治愈率为94.1%。本院出生患儿ROP治愈率明显高于转诊患儿。

激光光凝术可以破坏非血管化的视网膜，减少血管生成因子的释放，降低血管并发症的发生［7-8］，是治疗ROP首选方法。

小胎龄及低出生体质量是ROP的2个重要高危因素［9］。在本研究中，两组患儿胎龄及出生体质量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。通过对两组患儿中同胎龄、同体质量患儿的ROP治疗效果比较，转诊组疗效明显较差。其主要原因在于即使是同胎龄及同出生体质量，但转诊患儿其病变更严重，且第1次治疗时间明显滞后。

本研究发现，转诊患儿中，ROP患儿接受激光光凝术治疗时的纠正胎龄比本院出生患儿晚3周。根据ROP早期治疗研究和ROP光凝术多中心研究的结果，在出生体质量＜1 251 g的患儿中，阈值ROP被设置为近37周［6，10］。在一些研究中，患儿在34～37周之间接受治疗，这可能是ROP进展的关键时间间隔［11-12］。在确定了ROP的诊断并确定了治疗的适应证后，应立即开始治疗。ROP早期治疗研究强调，需要治疗的患儿应该在48 h内治疗［6］。研究发现，本院出生患儿治疗时间与先前的许多研究一致，而转诊患儿的治疗时间比以往研究的平均时间晚约2周［10-11］。这种情况可能是解释两组之间成功率差异的一个因素。治疗延误又可能与转运延误及转运困难有关。

两组之间的另一个显著差异是在转诊组中有明显较高比例的3期ROP患儿，甚至一部分患儿达到4期病变。研究显示，转诊患儿中，65.2%（208/319）的2区患儿被发现进展为3期ROP。而在本院出生患儿中，这一比例为31.4%（16/51）。尽管某些2期患儿已有治疗适应证，但许多治疗中心可能在ROP 3期特征的发展之前不会推荐这些患儿转院进行治疗，这便导致转诊患儿的成功率降低。在一项类似的研究中，Nicoara等［12］研究显示，在患者组中，1、2区ROP患者的发生率高于当地随访患者组。在治疗方案中，密切观察了2区2期plus（+）的ROP患儿，如果出现3期病变，就会立即进行治疗。但由于转诊的延迟，仍然还一部分当地医院提示病变为1区或2区的患儿，在转运入院后的第1眼底检查中即提示为3期病变。对患儿的分布进行了评估，转诊患儿逐年呈增加趋势，这与转运工作的开展及下级医院对ROP意识的增加和诊疗手段提高密切相关。

研究结果显示，不同组间治疗成功率的差异主要是由于晚期疾病的出现以及患儿的延迟治疗。对于两组来说，围生期危险因素可能影响治疗的成功。然而，对于外院转入患儿围生期危险因素资料的收集存在一定难度。本研究有一定的局限性：（1）转运患儿的异质结构；（2）未行转运及非转运患儿围生期风险因素的比较；（3）对患儿的评估和治疗都是自己在进行，这种情况可能会带来误差。然而，对于回顾性研究，这些问题很难避免。

早期诊断和治疗是预防ROP致盲的最重要的一步，希望通过增强下级医院对ROP的意识，提高其诊疗手段，增加ROP筛查中心的数量，做好转运工作，及时将患儿转入合适机构行相关治疗等措施以减少ROP的致盲率。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。