Remebot机器人辅助立体定向活检术诊断率的影响因素分析

王俊文，吴世强，赵恺，刘魏华，胡峰，蒋伟，舒凯，雷霆

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科，湖北 武汉 430030)

立体定向活检术可对颅内病变尤其位于颅内深部或重要功能区安全获取组织,从而达到病理学诊断目的, 为患者下一步治疗方案的确定提供依据[1]。随着智能化机器人的应用，立体定向活检手术操作得以进一步简化及手术时间大大缩短，但该技术的安全性及有效性仍一直备受关注。本文回顾性分析了我院89例Remebot机器人辅助立体定向活检术的病例，旨在探讨Remebot机器人辅助立体定向活检术的安全性及有效性并分析影响其诊断率的主要因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年10月—2019年12月在我院行立体定向活检术的89例颅内病变患者，男44例，女45例，年龄8～72岁，平均年龄(56.3±16.8)岁。采取Remebot机器人辅助下立体定向活检术获得活检组织，并进行病理学检查。收集所有患者的临床资料，主要包括：①一般情况(性别、年龄、KPS评分、术前有无放化疗及开颅手术病史等)；②病灶情况(病灶大小、位置、数量、强化)；③术后并发症情况；④病理学诊断。

1.2 治疗方法

根据患者影像学确定病变部位。术前贴专用机器人定位标记物后行薄层CT定位扫描，应用Remebot机器人系统工作站导入图像并进行手术计划，根据三维重建图像确定靶点位置及穿刺道路径。患者全麻后头架固定头部，并进行机器人的注册。注册匹配成功后消毒铺巾行颅骨钻孔，根据预设手术计划置入活检针获取活检组织。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 Remebot机器人辅助主体定向活检病理结果

本组89例患者，其中81例得到明确病理诊断，包括：低级别星形细胞瘤15例，间变性星形细胞瘤(WHO Ⅲ级)12例，胶质母细胞瘤14例，高级别非霍奇金B细胞淋巴瘤24例，脱髓鞘病变5例，转移瘤9例，神经母细胞瘤1例，假性进展1例；无明确病理诊断8例，报告提示部分见胶质细胞增生伴局灶血肿。Remebot机器人辅助下立体定向活检术诊断率为91%。术后有5例出现并发症，4例为无症状性出血，1例为有症状性出血并急诊行开颅手术，无颅内感染及死亡病例，并发症发生率为5.6%。

2.2 Remebot机器人辅助立体定向活检手术诊断率的影响因素分析

Remebot机器人辅助立体定向活检手术诊断率的单因素分析见表1，性别，KPS评分，术前治疗措施，病灶数量，侧别，位置和深度对立体定向活检的诊断率均无统计学差异。患者年龄、病灶大小以及病灶是否强化对活检的诊断率的影响具有统计学意义(P<0.05)。进一步进行多因素Logistic 回归分析结果显示，病灶大小[HR=2.27, 95%CI: 2.06～2.48,P=0.02]及病灶强化[HR=10.19, 95%CI: 7.87～12.51,P=0.00]是Remebot机器人辅助立体定向活检手术诊断率的主要因素(P<0.05)。

表1 Remebot机器人辅助立体定向活检手术诊断率的影响因素单因素分析 (例,

3 讨论

由于很多颅内疾病的非典型性及复杂性，仅依靠患者临床表现及影像学很难定性，为使患者得到及时最优化的治疗，现主要依靠立体定向活检术帮助这些患者明确组织学诊断并已成为“金标准”。而无框架立体定向手术由于其简易性、有效性及微创性，并克服了传统框架的局限和束缚，现逐渐被国内外学者所青睐，并广泛应用于神经外科疾病的临床诊治中且有取代其趋势[2-4]。Remebot机器定位系统是国内首家正式获批的神经外科手术机器人，已进行多次技术的更新，手术安全性及有效性在临床上已得到认可，并用于辅助颅内病变活检、脑出血微创引流、DBS及颅内电极植入术等手术中[5-7]。

目前在国内外获批的手术机器人主要有ROSA、Neuromate等，其安全性及有效性均得到了认可，已在临床上广泛使用。如Lefranc等[8]在ROSA机器人辅助下对100例患者行活检，其阳性率为97%，并发症发生率6%。Yasin等[9]在Neuromate机器人辅助下对102例患者行立体定向活检手术并进行回顾性分析，报道其诊断率为94%，术后出血发生率为12.7%。本研究中Remebot机器人辅助立体定向活检诊断率为91%，并发症发生率为5.6%，和上述文献报道均一致。据一项meta分析总结了文献中所有研究的7 471例有框架活检术中，总体诊断率在91%，术后出血发生率3.5%且死亡率为0.7%[10]。所以说Remebot机器人的安全性及有效性不仅和其他机器人系统相媲美，而且和传统框架无明显差异，值得在临床上广泛推广。此外相对于传统有框架手术，应用Remebot机器人系统手术时，术前准备更简化，无需安装框架及人工计算，可自动按照术前计划进行手术，避免调整坐标的繁冗操作，极大地简化了术前、术中操作时间，进而减少了切口的暴露时间，使感染几率降低。

随着影像定位及立体定向技术的迅速发展，立体定向活检术诊断率逐步提高, 但诊断率一直受很多因素影响, 据相关文献报道如患者的年龄、病灶的大小、位置及是否强化等都是其影响因素[11-12]。本研究同样对诊断率的影响因素进行了分析，研究中发现在患者的临床特征与既往史等因素中，年龄因素及有开颅手术病史对于诊断率的影响具有明显的统计学意义，而性别、有无激素、放/化疗病史及KPS评分均无明显影响。对于年龄<40岁患者的诊断率明显高于年龄≥40岁(P<0.05)，其原因有可能为样本数相对偏小导致的统计偏移，因此，后期加入更大样本的随访统计是十分必要的。另在病灶因素中发现，病灶大小及病灶强化都可以显著影响诊断阳性率，但病灶位置及侧别对于诊断率的影响并不显著。这和很多文献报道相一致，如Hall等[13]研究发现，直径小于1 cm的病变相对于直径大于1 cm的病变诊断率明显降低。赵思源等[11]对384例立体定向脑活检手术患者的临床资料回顾性分析，发现病灶强化与否是影响立体定向活检手术诊断率的主要因素,非强化病灶的诊断率较低。

此外，在多因素分析中发现病灶大小及病灶强化为主要因素，所以说在活检靶点选取时应选择对比度增强最高的病变部位，因为未强化灶也可能是坏死性肿瘤或肿瘤边缘，该处取得的组织很难得到明确的病理学诊断并且可能获得胶质增生的诊断。但是对于病灶较小的及非强化病灶制定手术计划时，我们建议应进行更多的特殊影像学检查，如有文献报道MRS、PET等对于活检术靶点选择均具有一定的指导价值[13-14]。并且条件允许时可考虑通过术中磁共振、术中冰冻病理学检查、反复多次活检、多针道多靶点取材等方法提高诊断率。

综上所述，Remebot机器人辅助立体定向活检术创伤小、诊断率高,并发症低在临床中的应用价值明显，可在临床上进一步推广。年龄、有开颅病史、病灶大小、病灶强化是无框架活检诊断率的影响因素，但病灶强化及病灶大小为其主要因素，手术时应予以重视。