儿童食管异物误诊及合并损伤的原因分析

张海港，窦训武

(苏州大学附属儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科,江苏 苏州 215003)

食管异物是耳鼻咽喉头颈外科常见急诊。相较于成人，儿童食管异物在没有目击异物摄入的情况下，及时诊断和治疗非常困难[1]。本研究旨在分析造成食管异物误诊及合并损伤的相关因素，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2011年3月—2019年3月我科收治的398例经过硬质食管镜确诊并治疗的食管异物患者的临床资料，包括性别、年龄、异物吞入事件目击史、异物嵌顿时间、嵌顿位置、临床症状、异物透光性质、异物形状、异物性质、误诊、合并损伤。

1.2 分组及合并损伤分级标准

依据治疗史，病例被分为及时诊断组(A组)和误诊组(B组)。A组标准：首诊确诊并治疗的患者；B组标准：首诊未能确诊食管异物，误诊为胃肠道感染、支气管炎等并给予治疗的病例。食管异物合并损伤的分级依据Zargar分级标准，0级:食管黏膜正常；Ⅰ级:食管黏膜水肿充血；Ⅱ级:表层有分泌物或浅表溃疡、深部或周边损伤；Ⅲ:食管有局部或散在坏死、食管广泛坏死[2]。

1.3 统计学分析

数据采用SPPS 23.0统计软件进行统计学分析，连续变量采用t检验，分类变量采用Pearsonχ2检验，合并损伤相关因素分析采用Logistic二元回归分析，食管合并损伤程度采用Mann-Whitney检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入食管异物398例，其中男239例，女159例；年龄0.25～14.58岁，中位数年龄2.58岁。约75%的患者年龄<5岁，1～2岁是发病的高峰年龄。86.9%(346例)的病例可以提供异物吞入事件目击史，13.1%(52例)不能提供目击史。异物嵌顿时间1 h至2个月，其中71.8%(286例)<1 d，17.1%(68例)为1～3 d，11.1%(44例)≥3 d。81.9%(326例)的食管异物嵌顿于食管入口，16.6%(66例)的异物嵌顿于食管中段，嵌顿于食管下段者仅占1.5%(6例)。79.4%(316例)的患者以消化道症状为主诉，4%(16例)的患者以呼吸道症状为主诉，15.8%(63例)的患者以疼痛、发热等其他症状为主诉，约0.8%(3例)病例异物嵌顿后无任何症状。64.1%(255例)异物为非透光，35.9%(143例)的异物为透光性异物。钝性异物309例，锐性异物89例。

2.1 A组和B组的数据分析

两组平均年龄、有目击史、主诉消化道及呼吸道症状占比经比较差异均具有统计学意义(P均<0.05)。主诉其他症状、异物透光性、性别方面两组经比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。具体数据见表1。

表1 A组和B组相关项目数据比较 [例(%)]

2.2 合并损伤的相关因素分析

398例患者中，72.6%(289例)无食管损伤，27.4%(109例)出现合并损伤，其中Ⅰ级损伤22.1%(88例)、Ⅱ级损伤2.3%(9例)、Ⅲ级损伤3.0%(12例)，见图1。Ⅲ级损伤分别为4例气管食管瘘、4例纵隔气肿、2例食管周围脓肿、1例颈部脓肿、1例皮下气肿。

图1 食管合并损伤分布图

将合并损伤(无合并损伤=0，有合并损伤=1)作为因变量，年龄、异物嵌顿时间(<1 d=1，1～3 d=2，>3 d=3)、嵌顿位置(食管入口=1，食管中段=2，食管下段=3)、异物形状(钝性=0，锐性=1)作为自变量，进行Logistic二元回归分析。异物嵌顿时间、嵌顿位置、异物形状和合并损伤呈显著正相关(P<0.05)。年龄和合并损伤无显著正相关(P>0.05),见表2。

表2 合并损伤相关因素分析

2.3 异物种类和合并损伤

依据异物种类将异物分为金属(硬币、金属片、铁丝、弹簧、拉链、发夹)、骨片(鱼骨、鸡骨、猪骨)、塑料(塑料片、瓶盖、玩具)、软食(果肉、肉类)、硬食(果壳、果核)、纽扣电池、磁铁。不同种类典型异物图片见图2～7。其中纽扣电池的合并损伤发生率100%，Ⅲ级损伤的比率33.3%，为所有异物种类中比率最高。硬食类次之，所含3例Ⅲ级损伤均为枣核所致，其中1例是纵隔气肿，2例食管周围脓肿(表3)。

表3 不同异物种类合并损伤的比率 [例(%)]

3 讨论

儿童食管异物多发生于1～2岁的婴幼儿[3]，42%的患者年龄为7～12个月，38%的患者年龄为1～2岁[4]。

语前儿童，年龄越小，越缺乏自主表达能力。其病史及症状多为监护人代诉，给临床医生诊断带来挑战。我们统计的398例食管异物患者，年龄0.25～14.58岁，中位数年龄2.58岁。约75%的患者年龄<5岁，1～2岁是发病的高峰年龄。B组平均年龄1.97岁，小于A组平均年龄3.98岁，且差别具有统计学意义。提醒我们，低龄患儿容易出现误诊的情况。

异物吞入事件目击史是影响诊断的重要因素。大约有78%的患者有异物吞入目击史，其中80%可在24h内确断[5]。本研究显示，约86.9%的患者可以提供目击史。A组目击史占比92.4%，高于B组的20%，且差异具有统计学意义。因此，病史中应该详细追溯是否有异物吞入事件发生，对及时诊断有着重要意义。

儿童食管异物的临床症状各异，也给确诊带来困难。曾有报道，在食管异物患者中，76%的患者以呼吸系统症状为主诉，如呼吸窘迫、哮喘、咳嗽；22%的患者以胃肠道症状为主诉，如恶心、呕吐和吞咽困难。极少数患者没有临床症状[4]。这和我们的研究结果一致。由此可知，随着主诉症状由消化道系统转为呼吸系统，误诊的情况可能会出现。

X线平片检查在消化道异物的诊断中非常重要。既往研究表明，约63%～85%的食管异物在胸片上可见[6]。我们的研究结果显示，64.1%的食管异物为非透光性，可以通过颈胸部正侧位X线检查确诊。35.9%的异物为透光性异物，可以通过颈胸部CT平扫确诊。异物的透光性并不是造成误诊的原因，所有怀疑异物吞入的儿童都要进行颈、胸部正侧位X光检查，以确定是否存在不透光异物。当颈侧位片显示咽后间隙变宽、颈部和上胸段气管前移并变窄、有明显的占位效应时及颈部脓肿抗感染治疗效果不佳时[7]，学龄前儿童新发的喘息、吞咽困难以及对支气管扩张剂无反应时[8]，建议CT检查。CT比平片显示出更好的敏感性，特别是在进行静脉造影三维重建时，其总体敏感性为90%～100%，对异物的检测特异性为93.7%～100%[9]。CT还可以评估异物的形状、大小、位置和相关并发症，例如穿孔、纵隔炎、脓肿形成和瘘管形成等，为诊断和调整治疗方案提供参考。

食管异物会产生局部炎症，并导致黏膜和肌肉糜烂，约2%的患者出现食管穿孔[4]。当异物或者局部炎症产生占位效应的时候，气管受压迫而出现慢性咳嗽、喘鸣，并且造成气管软化[10-11]。其他严重并发症如纵隔炎、主动脉食管瘘、气管食管瘘，甚至死亡[12-14]，也多有报道。

当异物嵌顿超过24 h，合并损伤、产生并发症的风险也随之增加[15]。我们在合并损伤的相关风险因素分析中发现，异物嵌顿时间和合并损伤呈显著正相关。嵌顿位置和合并损伤的风险因素呈显著正相关。有研究表明，约73%的食管异物嵌顿在食管入口[16]。我们统计发现，大约81.9%的食管异物嵌顿于食管入口，16.6%的异物嵌顿于食管中段，嵌顿于食管下段者仅占1.5%，这和既往报道相符。锐性异物容易刺入食管肌层并迁移，从而产生严重并发症[12]，我们的研究也证明了这一点。

食管异物种类繁多，其中纽扣电池的并发症发生率及严重程度为所有异物种类中最高。硬食类异物次之，如枣核类尖锐食物，也要警惕损伤以及并发症的可能性。

总之，语前儿童缺乏自主表达能力，应当详细向监护人追溯异物吞入事件目击史。其临床表现多样，X线或者CT检查是必要的。嵌顿时间的增加和异物的尖锐度意味着合并损伤以及并发症的发生。所有异物种类中，纽扣电池是最为危险的物品。这需要临床医生付出更多的耐心和细心。