加速康复外科模式下直肠癌切除术后1个月内再入院预测因素

涂瑞沙 蔡耀庆 郝云鹤 沈宏峰

(海南省肿瘤医院，海南 海口 571000)

外科手术后非计划性再次入院是影响患者手术康复的重要原因之一，也是评价手术治疗的重要手段之一。其不但延长了患者康复时间，还打击患者战胜疾病的信心，加重家庭和社会负担〔1〕。加速康复外科是基于患者围术期生理变化而制定的围术期综合管理模式，能缩减住院时间、加快康复等，近年来被不断普及〔2〕。手术是治疗直肠癌的重要手段之一。研究指出直肠癌手术患者术后1个月内再入院率高达10%以上〔3〕。本研究分析加速康复外科模式下直肠癌手术患者术后1个月内再入院的预测因子。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2018年6月在海南省肿瘤医院胃肠外科接受加速康复外科模式下直肠癌切除术的患者100例，其中男52例，女48例，平均年龄(65.30±8.69)岁。纳入标准：①经临床诊断为直肠癌，有明确手术指征；②接受直肠癌切除术；③术后随访资料完整。排除标准：①预期行二期手术入院；②术后转入长期康复医院；③术后死亡。将术后出院1个月内再入院的22例纳入研究组，其余78例纳入对照组。本次研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数(BMI)、手术目的、肿瘤距齿状线距离、临床分期、手术方式、永久造口位置、手术形式、术前新辅助治疗及术后情况(如住院时间、术后并发症的发生情况)等。术后并发症的严重程度用Clavien-Dindo分级进行评估，若患者出现2个或以上并发症，其严重程度由所有并发症中最严重的Clavien-Dindo分级进行统计。术后并发症包括住院期间再次手术、肠梗阻、手术切口感染、吻合口漏等。其中吻合口漏需结合患者临床表现及影像学检查进行诊断；造口高排量定义为患者造口排泄量超过2 L/24 h连续3 d或以上。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行χ2检验、t检验、Mann-WhitneyU检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组病例特征和手术情况比较 两组性别、年龄、BMI、手术目的、肿瘤距齿状线距离、临床分期、手术方式、永久造口位置、手术形式、术前新辅助治疗等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组病例特征和手术情况比较

2.2两组术后情况比较 两组术后住院天数、并发症数量、Clavien-Dindo分级、肠梗阻及延迟排空比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但研究组中再次手术、造口高排量、吻合口漏和切口感染的发生率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后情况比较

2.3出院后1个月内再次入院的多因素分析 将单因素分析中差异存在统计学意义的因素选出，进行多因素分析，发现造口高排量和切口感染是患者术后出院1个月内再次入院的独立危险因素(P<0.01)。见表3。

表3 出院后1个月内再次入院的多因素分析

3 讨 论

虽然随着医疗技术的发展，越来越多的抗肿瘤药物被研发及应用，但外科手术仍是直肠癌治疗的首选方法。部分直肠癌手术患者在术后因各种原因再次入院，对患者的术后恢复造成了很大的影响，对患者的心理造成了很大的打击，亦增加了家庭和社会的经济负担〔4，5〕。分析与患者再次入院的相关的危险因子，并予以及时干预，能够降低患者再入院的风险。加速康复外科是近年来外科领域快速发展的新概念，旨在通过针对患者围术期发生的各种生理和心理改变做出相应的综合干预措施，通过多学科结合，帮助患者更快恢复。

直肠手术后再次入院率约为10%，而结肠手术后再次入院率约为8%〔6〕，本次研究中的再入院率(22%)较以往的研究高，可能与本次研究的样本量较少有关。切口感染是直肠癌切除术后再次入院最常见的原因。有研究指出，结直肠癌切除术后发生切口感染的比例为19%，而切口感染是导致患者再次入院最常见的原因之一〔7〕。在结直肠手术后对切口进行综合切口干预，包括抗生素的使用、护理干预等，能降低术后切口感染的发生率〔8，9〕。因此，在直肠癌术后也应对切口进行综合干预，从而降低切口感染的发生率和再入院率。此外，有些切口感染发生于患者出院后，且患者及其家属较难早期发现切口是否感染，可能会加重病情，从而增加因切口感染而再次入院的危险性〔10〕。因此，建议患者出院后其所属社区医院或基层医疗服务机构应及时跟进，必要时可进行上门随访，及时发现患者手术伤口是否出现感染，并尽早就诊。

造口高排量是另一大造成患者再次入院的原因。回肠造口术患者最常见的再次入院的原因便是因造口高排量导致脱水〔11，12〕。研究发现，对患者进行详细有效的造口教育能够一定程度上降低此并发症的发生〔13～15〕。因此，建议在回肠造口术患者术后出院时对患者及其家属进行详细的宣教，并向他们发放相关资料，并在出院后及时跟踪随访，对遇到的问题和患者造口护理上的疏漏进行及时指正和干预。

本研究由于样本量较少且为单中心研究，无法对患者进行更为详细的分组研究，一定程度上限制了更加详细结论的得出。此外，本次研究仅针对患者出院1个月内再次入院的相关因素进行研究，并未对更长的随访期进行研究。在之后的研究中将进一步完善以上不足，以期建立一套完整的加速康复外科模式下直肠癌术后再入院的预测评估系统。