中医辨证治疗小儿紫癜性肾炎的疗效与分析

张莉

紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是儿科最常见的继发性肾小球疾病，也是过敏性紫癜最严重的并发症[1]，其临床表现主要为血尿、蛋白尿，伴或不伴皮肤紫斑、腹痛、关节痛、血便的一种疾病，临床上30%～60%的过敏性紫癜患儿出现肾脏受损[2]。患儿预后与肾脏受累程度密切相关，多数患儿通过合理治疗后，预后良好，但仍有少数患儿病情呈急进性肾炎综合征或肾病综合征，甚至发展为慢性肾炎或终末期肾病[3-4]，故采取适当的方法预防肾脏损伤尤为重要。本研究采用西医联合中医辨证治疗小儿紫癜性肾炎，取得了良好的疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年9月至2019年6月我院收治住院的HSPN患儿62例为研究对象，随机抽签法分为对照组和观察组各31例。对照组中男20例，女 11例；年龄3～14岁，平均(6.31±2.13)岁；病程1～20周，平均(10.14±2.16)周。观察组中男19例，女12例；年龄3～14岁，平均(6.53±2.05)岁；病程1～20周，平均(9.10±2.29)周。两组患儿在年龄、性别、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合2009年中华医学会肾脏病组HSPN诊治循证指南的诊断标准[5]。

1.2.2 中医证候诊断标准 由于HSPN患儿临床症状表现多样，证候特征比较复杂，目前尚无统一的诊断标准。杨濛等[6]主张将本病辨证为“外感风热、湿热内蕴、热毒侵袭、淤血阻络、体虚为本”五型。许爽等[7]治疗小儿HSPN以“疏风清热、凉血通络、益气养阴、扶正祛邪”为基本原则，活血通络贯穿始终。丁樱教授将本病辨证为“风热夹瘀、血热夹瘀、阴虚夹瘀、气阴两虚夹瘀”四型[8]。本研究根据中医望闻问切、四诊合参将HSPN辨证分型如下：(1)风热伤络型：发热，恶寒，紫癜色红伴瘙痒，咽红，口渴，面赤，或小便鲜红，大便干燥，舌红，苔黄，脉浮数。(2)血热夹淤型：皮肤紫癜反复发作，色泽鲜明，分布稠密，腹痛，便血，血尿，蛋白尿，舌红可有瘀斑，脉洪大。(3)湿热夹淤型：皮肤紫癜反复出现，口苦口干但不思饮水，脘痞胀满，头身困，大便溏稀，血尿，蛋白尿，舌红可有瘀斑，苔腻，脉滑数。(4)气阴两虚夹淤型：皮肤紫癜反复出现，色淡，腰酸乏力，口干，咽干，多汗，面白，手足心热，血尿及蛋白尿缠绵不愈，舌淡可有瘀斑，苔薄白，脉细数。

1.3 纳入标准 (1)符合上述中、西医的诊断标准；(2)年龄3～14岁；(3)初次就诊时未服用过中药；(4)家属对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)IgA肾病、系统红斑狼疮疾病等其他肾脏病或其他系统疾病者；(2)严重心、肺、脑、肝、肾和造血系统损害者；(3)对本研究药物过敏者。

1.5 治疗方法 对照组采用常规西药治疗，即口服双嘧达膜片(石药集团中诺药业有限公司)3 mg/(kg·d)，每日3次；维生素C片(广东南国药业有限公司)每次0.1 g，每日3次；醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司)1 mg/(kg·d)，每日3次。治疗期间醋酸泼尼松片逐渐规律停药或随病情变化调整用量，余西药根据患儿疾病的具体情况调整用量及停药。观察组患儿在对照组的基础上采用中医辨证治疗，同时根据患儿病程中不同阶段的中医辨证调整方剂，风热伤络型治以祛风清热、活血化瘀为主，方用银翘散加减，常用药：金银花、连翘、生地黄、赤芍、地骨皮各10 g，牛蒡子9 g，当归、防风各6 g，甘草3 g等；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子等；腹痛者，加佛手、延胡索等。血热夹淤型治以清热解毒、活血化瘀为主，方用犀角地黄汤加减，常用药：水牛角、生地黄、赤芍、茜草各10 g，牡丹皮6 g，紫草9 g，白茅根15 g，甘草3 g等；便血、呕血者，加用地榆、槐花等。湿热夹淤型治以清热利湿、活血化瘀为主，方用小蓟饮子加减，常用药：大蓟、茜草、炒蒲黄、仙鹤草各10 g，小蓟、白茅根、薏苡仁各15 g，藕节9 g，当归6 g，甘草3 g等；血尿明显者，加用侧柏叶、棕榈炭等。气阴两虚夹淤型治以益气养阴、活血化瘀为主，方用参芪地黄汤加减，常用药：党参、茯苓各15 g，黄芪20 g，生地黄9 g，山药、山茱萸、泽泻各10 g，牡丹皮6 g，甘草3 g等；口干明显者，加玄参、麦冬、天花粉等；汗多者，加煅龙骨、浮小麦等。对于中药药方要根据患儿病程中不同阶段中医辨证选方及加减。中药煎服法：每日1剂，头煎加水400 mL，煎煮30 min左右，取汁100 mL，二煎加水200 mL，煎煮30 min左右，取汁100 mL，两煎相混，分早晚两次服。用药4周为1个疗程，一般治疗2～5个疗程。

1.6 观察指标 两组临床总有效率及治疗前后24 h尿蛋白定量及尿红细胞计数，观察两组不良反应。

1.7 疗效判定标准 治疗20周后进行临床效果评价。(1)临床控制：指患儿尿蛋白转阴，尿常规红细胞数≤3个/HP，24 h尿蛋白定量恢复正常；(2)显效：尿常规检查尿蛋白减少2个“+”或尿常规检查红细胞减少2个“+”/HP，尿常规中红细胞数减少>50%，24 h尿蛋白定量减少>50%；(3)有效：尿常规检查尿蛋白减少1个“+”或尿常规检查红细胞减少1个“+”/HP，或其24 h尿蛋白定量降低范围为30%～50%；(4)无效：指患儿尿蛋白增加或减少30%,或尿红细胞数减少30%或增加[9]。

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率比较 治疗20周后观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患儿治疗前后疗效指标比较 见表2。

表1 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

表2 两组患儿治疗前后疗效指标比较

表2结果表明，两组治疗前24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗20周后两组24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿治疗后不良反应发生情况比较 治疗期间，对照组4例出现恶心呕吐，2例出现口腔溃疡，2例出现痤疮，不良反应发生率为25.8%；观察组只有1例出现恶心呕吐，不良反应发生率为3.2%，观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.679，P<0.05)。

3 讨论

HSPN主要发病机制是全身炎症反应引起IgA在肾小球中的沉积而引起肾功能障碍[10]，在儿童中是最为常见的一种肾病，其发病率仅次于急性肾小球肾炎及原发性肾病综合征，占儿童继发性肾病发病率的首位[11-12]。本病常以典型的紫癜皮损为首发症状，肾脏受累多发生在皮损出现的1个月内[13]。目前该病发病机制尚不明确，常见的诱因有感染史、食物及药物过敏史、粉尘刺激等。

历代中医文献中尚无本病名的确切记载，根据HSPN患儿的证候表现，后世医家一般将其纳入“紫癜”“尿血”“水肿”范畴，多因感受风、热、毒、湿、淤、虚之邪，扰动血络，迫血妄行，以致血溢脉络，外溢皮肤形成紫癜，热毒灼伤肾络肾失封藏，则表现血尿、蛋白尿。故热毒之邪为本病的主要原因，血淤是主要病理因素。HSPN临床以血尿为主要特点，且持续难消，治疗上不能单纯的依靠止血药，而当化瘀止血为主[6]。

治疗上，目前西医治疗本病多给予抗过敏、抗凝、糖皮质激素或免疫抑制剂，减轻全身弥漫性小血管炎症，调节细胞免疫功能，但长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂副作用多且严重，治疗后易复发。中医药在治疗HSPN方面具有不良作用小，复发率低等优势[14]。本研究观察组采用西医治疗基础上结合中医辨证施治，HSPN患儿在不同阶段辨证论治过程中，早期注重疏风清热解毒，中期清利湿热为主，后期益气养阴，活血化淤疗法贯穿始终。常用药物有金银花、连翘、生地黄、赤芍、牡丹皮、茜草、三七、川芎、丹参、白茅根、薏苡仁、黄芪、当归等。其中金银花、连翘可清热解毒，生地黄、赤芍、牡丹皮具有滋阴清热、凉血化瘀止血之功效，茜草、三七二药具有化瘀止血之功，川芎、丹参可活血化瘀，白茅根和薏苡仁可清热利湿，黄芪、当归益气补血。现代药理学研究表明，川芎和丹参通过抗凝作用改善血液循环[15]，黄芪和当归可参与调节脂质及蛋白质代谢[16]，诸药合用可诱导血小板、纤维性蛋白原等下降，增强抗凝血和免疫调节作用，从而使小儿HSPN得到显著改善[17]。

本研究结果显示，治疗20周后观察组总有效率96.8%，明显高于对照组的74.2%(P<0.05)；治疗20周后观察组24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数均优于对照组(P<0.05)；治疗20周后观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。由此可见中医辨证治疗小儿紫癜性肾炎疗效显著，不良反应低，且可加快患儿疾病的康复，缩短疗程。

综上所述，单纯西医治疗HSPN存在疗程长，副作用大，且易反复，我们通过临床观察发现，配合中医辨证治疗不仅能减轻激素在治疗过程中毒副作用、缓解病情，同时又可提高患儿的免疫功能、减少复发，值得临床推广。为进一步证实其临床应用价值，笔者将继续收集更多病例，以期开展大样本量研究。