磁共振伪连续动脉自旋标记成像与动态磁敏感对比增强灌注成像对急性缺血性脑梗死患者梗死病灶的敏感性分析*

邢威，黄婷婷，贺俊景

河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000

急性缺血性脑病是神经内科常见病，该病由血流动力学障碍、脑血管壁病理改变而引发局限性、弥散性脑功能破坏，根据病因可分为血栓形、栓塞两种类型［1］。DSC-PWI成像是通过血液时高浓度造影剂会产生局部磁场不均，并影响毛细血管外质子，从而导致T2缩短效应＞T1缩短效应［2］。因此，该成像技术具有定量研究较易、影响因素较少、成像快速、无创性等优点［2］。PCASL成像技术则是利用反转脉冲标记上游区的动脉血质子，经过一定时间被标记的血质子到达成像层，采集图像得到带有血质子标记的图像［3］。再次采集没有血质子标记的图像，并将2次图像相减，具有无创、检查方便、成本低、后处理简单、易操作、参数少等优点［4］。本研究探讨了上述两种成像技术对急性缺血性脑梗死患者梗死病灶的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年1月—2020年7月来河南中医药大学第一附属医院就诊行MRI检查的50例患者作为观察对象，根据磁共振灌注成像方法的不同，分为观察组和对照组各25例。排除标准：（1）近6个月有脑出血者、既往脑中风病史且有后遗症者［1］；（2）由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、血液病、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑梗死者［1］；（3）合并有心肝肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者；（4）严重关节畸形影响功能恢复者；（5）妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者［1］；（6）正在参加其它临床试验者（4周之内）；（7）残疾患者；（8）四周内使用过已知对主要脏器有损害药物者［1］。该研究经医院医学伦理委员会批准，且全部患者签署知情同意书。两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

一般资料年龄（岁）性别（男/女）BMI（kg/m2）病程（d）观察组（n=25）48.23±3.97 17/8 34.19±3.37 14.34±0.98对照组（n=25）47.48±4.05 16/9 33.76±4.02 14.42±1.21 t/χ2-0.661 0.089-0.410 0.257 P 0.512 0.765 0.684 0.798

1.2 诊断标准

符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”的相关诊断标准，且能耐受MRI检查［5-7］。由两位副高以上神经影像医师观察并判断各灌注参数图上是否存在灌注异常，同时记录灌注异常的部位、形式（低灌注或高灌注）、范围、程度［7］。

1.3 检查方法

患者检查前禁食6 h、摘去假牙、项链等，取仰卧位，以飞利浦公司3.0TIngenia超导型磁共振仪为平台［8］。观察组行PCASL检查，记录T2W1：重复时间（TR）4 000 ms，回波时间（TE）16 ms，层数16层，层厚5 mm，间距1 mm，矩阵88×88，视野角度值（FOV）24 cm×24 cm，信号平均次数（NAS）为1［8］。对照组行DSC-PWI检查，TR 1 167ms，TE 40 ms，层数18层，层厚6 mm，间距0.6 mm，FOV 22 cm×22 cm，矩阵96×93，像素2.33×2.33，NSA为1。高压团注0.2 mmol/kg Gd-DTPA，（4.0～5.0）ml/s［9］。将原始数据传至ADW4.3工作站，采用Func-tool软件处理。参考DWI手绘患侧病变处感兴趣区，以大脑中线为对称轴，镜像生成健侧相同位置和大小对照区，获取各灌注参数的伪彩图，包括动脉自旋标记脑血流量（ASL-CBF）、灌注加权成像的脑血流量（PWI-CBF）［8-9］。

1.4 观察指标

计算相对脑血流值（rCBF），rCBF=缺血区域（CBF）/对侧镜像层面（CBF），rCBF在0.9～1.1之间为灌注正常;rCBF＞1.1为高灌注；rCBF＜0.9为低灌注［9］。通过对上面多参数的计算分析，确定DWI异常信号区和PWI及ASL异常灌注区范围。对比DWI异常信号和PWI及ASL异常灌注区域大小，梗死中心区与对侧镜像区、梗死中心区与影像半暗带区、影像半暗带区与对侧无病变区的差异初步判断梗死区和半暗带区［10］。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，观察组检查灵敏度为95.65%（22/23），特异度为50%（1/2），误诊率为50.00%（1/2），漏诊率为4.35%（1/23）;对照组检查灵敏度为81.82%（18/22），特异度为66.67%（2/3），误诊率为33.33%（1/3），漏诊率为18.18%（4/22）。观察组患者检查的灵敏度和漏诊率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两种技术的诊断效能例

3 讨论

正常状态下，人体脑血流量在50～55 ml/min（100 g/min），此时人体脑组织对机体脑灌注压的变化能够适应性的进行自我调节以应对脑氧供变化［11］。急性脑梗死发生后，缺血半暗带逐渐发生，所谓缺血半暗带，是指受损脑组织中存在不可逆的梗死区域和可逆的缺血区且已发生缺血但尚未梗死的区域［12］。缺血半暗带的稳定性较差，容易呈现高度动态性特征，该“缺血半暗带”伴随着脑梗死时间的不断持续、缺血的持续，将逐步转化为不可逆的梗死区域，在此期间如若能够及早恢复血流，则在一定程度上能够逆转“缺血半暗带”恶化，将其不断向正常组织转化［12］。关于低灌注性脑血管疾病的发病机制，目前并没有一致的认识，从整体来讲，已有研究认为该病机制复杂，相关文献主要从以下几个方面进行解释：（1）血流动力学障碍。即当脑灌注压降幅较大，且较为突然时，如果超出了机体脑组织的自适应调节力，则很容易使得脑组织处在低灌注状态。这种低灌注状态的持续将引发脑组织的血氧供给不足，明显减缓血流速度，最终造成血管阻塞。（2）诱发血栓形成。即持续低灌注状态容易造成脑组织功能在长时间缺氧、缺血的影响下遭到破坏，使得脑血管内膜逐渐产生病理变化，诱发机体炎性因子激活并出现炎症反应。此时，患者体内体脂质代谢的稳态被破坏，血小板不断凝结，从而诱发血栓形成［13］；（3）血液净化功能受损。即当患者脑血流量减少，影响其对栓子的清除、粉碎、和冲刷作用时，容易引发栓子的反弹性增大，同时阻塞血管，导致脑血管疾病的发生率大大提高［14］；（4）无有效侧支循环建立。即侧支循环由于受到脑组织急性低灌注持续影响，导致无法充分建立。当侧支循环无法充分建立时，脑组织急性缺血所引发的后果是缺血组织无法及时进行有效的血氧供给，从而诱发了脑组织疾病发生［13-15］。

多种影像学技术利用影像学方法追踪示踪剂或造影剂浓度的变化（主要包括：SPECT灌注，PET灌注，氙CT，超声（USG）灌注，CT灌注成像（CTPI）和磁共振灌注成像［12］）可以定量及半定量的评估局部脑灌注。目前，临床上因其对脑缺血的高度敏感性已经将灌注成像广泛应用于急性缺血性脑血管病的诊断，在此类疾病治疗方案的确定中起着扮演重要角色。关于灌注成像检查在急性缺血性脑梗死诊疗中的作用，2013年美国急性脑梗死指南再次进行了强调，并把灌注成像检查作为筛选超出时间窗但仍能通过溶栓获益的患者的重要手段［14］。近年来超早期脑梗死诊断和溶栓治疗是脑血管病的研究热点，因为缺血半暗带存在侧支循环和可存活的神经元，是急性脑梗死预后的关键。当然，ASPECTS（Alberta Stroke program early CT score）作为推测大脑中动脉区域内急性脑卒中范围和部位早期改变的方法，其疗效已经得到临床实践的证实和认可，但其主要的缺点在于不能提供更为准确和直观的影像学表现，与之相比，灌注成像检查则是ASPECTS的必要补充［14］。

对于ASL及DSC在缺血性脑梗死患者中的应用，有研究发现ASL在缺血性脑梗死患者脑灌注异常的概率与DSC的敏感性及准确性具有较为相近的效果，且优于ASL对因肾功能不全而导致的不能接受对比剂注射的患者来讲，ASL完全可以取代DSC检查［13］。另有研究发现［15］PCASL对于缺血性脑梗死患者灌注异常的显示率较DSC-PWI高，虽然目前尚缺乏有效的证据支持，但通过文献分析，我们发现其原因可能与以下因素有关：（1）ASL是以自体血为示踪剂，而磁化标记的质子T1非常短，这种区别的结果是其对延迟的动脉到达非常敏感；（2）缺血性脑梗死患者多存在有血管狭窄或闭塞，因此这类患者的相应血管供血区血流减慢或减少，在这种情况下进行灌注的影像学检查更容易显示低灌注异常［15］。磁共振弥散加权成像显示为不可逆转的梗死核心区通过灌注加权成像检查的结果则往往是脑缺血低灌注区，因此，目前PWI/DWI的这种不匹配已成为临床判断缺血性半暗带较常用的方法。然而两种技术方式的敏感性程度，有学者应用DWI对急性及亚急性脑梗死的检出率为100%，对TIA的检出率为0%；另外，应用ASL对急性及亚急性脑梗死的检出率为100%，对TIA的检出率为75%。也有学者指出，无创的ASL技术与DSC技术对评价脑卒中缺血半暗带具有较好的一致性，ASL对显示脑卒中高灌注、低灌注区边缘高信号更敏感［15］。

本研究结果显示，PCASL技术对急性脑梗死患者检出的灵敏度高于DSC-PWI的检出率，这与学者的研究结果基本一致，但由于本研究纳入的数据量有限，可能会对最终结论有一定的影响，本研究将在进一步的研究中纳入更多病例数据，以提高研究结果的稳定性。

综上所述，PCASL诊断急性缺血性脑梗死患者的灵敏度和漏诊率较低，对辅助临床诊断具有较高的应用价值。