上海市闵行区颛桥镇社区居民结直肠癌筛查结果和结肠镜依从性探讨*

黎 琼 王 伟 郑秀丽 范 晶 付明生

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心全科医学科1(201108) 复旦大学附属上海市第五人民医院消化内科2

结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。随着经济的发展、居民生活习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌发病率和死亡率均呈上升趋势[1]。2018年国际癌症研究机构全球癌症报告显示，结直肠癌发病率和死亡率在全球分居第3和第2位[2]，中国国家癌症中心发布的数据显示我国结直肠癌发病率和死亡率均居第5位[3]。上海市结直肠癌发病率和死亡率均从1975年的第5位上升至2015年的第2位[4]，极大地威胁着市民的身体健康，并给个人、家庭和社会带来巨大负担。结直肠癌是国际公认的可通过早期筛查降低死亡率的肿瘤之一，故上海市于2011年将社区居民结直肠癌筛查项目纳入了上海市重大公共卫生服务项目[5]，并于2013年正式启动该项目。本研究分析了上海市闵行区颛桥镇参加结直肠癌筛查项目社区居民的相关资料和筛查结果，并调查影响结肠镜检查依从性的因素，从而为结直肠癌筛查项目的开展提供依据。

对象与方法

一、研究对象

筛查对象为年龄≥40岁、长期居住于上海市闵行区颛桥镇的社区居民，包括本市户籍居民和居住满6个月的非本市户籍居民。个别虽在40岁以下年龄段但有强烈筛查意愿的居民亦被纳入研究中。筛查时间为2020年7月—2021年1月期间。

二、筛查方法

根据《上海市社区居民结直肠癌筛查工作规范》，初筛采用危险度评估问卷调查与粪便隐血试验(FOBT)相结合的方法。

1. 危险度评估问卷：使用《上海市社区居民结直肠癌筛查危险度评估表》，符合以下1项或1项以上判定为阳性。①一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)有结直肠癌史；②本人有癌症史；③本人有肠息肉史；④具有以下2项或2项以上：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液和(或)血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、近10年经历过造成较大精神创伤或痛苦的事件。

2. FOBT：采用胶体金法。由社区医师统一发放检测试剂盒和样品采集说明书，参与者需进行2次检测，时间间隔为1周。采样时取粪便上不同部位的6个点，以提高检测准确性，减少漏诊。2次检测结果中1次或1次以上阳性判定为FOBT阳性。

3. 初筛阳性者的处理：危险度评估问卷调查或FOBT任一阳性即判定为初筛阳性。对初筛阳性居民通过发放宣传手册、社区线下讲座、开放电话咨询等方式进行结直肠癌相关知识宣教，动员其至二级或三级医院进行结肠镜检查，由社区医师追踪结肠镜检查结果，并对不愿进一步行结肠镜检查者进行原因调查。

三、统计学分析

将相关数据输入Microsoft Excel软件建立数据库，应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和(或)百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2020年7月—2021年1月，上海市闵行区颛桥镇共6 383例社区居民参加结直肠癌筛查，其中男性2 343例，女性4 040例，男女比例1∶1.72；平均年龄(67.88±7.90)岁，<50岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁和79岁年龄段分别为44例、916例、2 817例、2 170例和436例，60～69岁和70～79岁年龄段人数比例最高，分别为44.1%和34.0%。

二、危险度评估阳性和FOBT阳性分布情况

6 383例筛查对象中，危险度评估阳性459例，阳性率为7.2%；FOBT阳性670例，阳性率为10.5%。不同性别、年龄组间危险度评估阳性率、FOBT阳性率差异均无统计学意义(危险度评估：χ2=0.371,P0.05, χ2=4.430,P0.05； FOBT： χ2=1.688,P0.05, χ2=1.985,P0.05；表1)。

三、总体初筛阳性分布情况

6 383例筛查对象中，共1 095例初筛阳性，阳性率为17.2%。不同性别、年龄组间初筛阳性率差异均无统计学意义(χ2=2.099,P0.05; χ2=2.396,P0.05；表1)。

表1 危险度评估阳性、FOBT阳性和初筛阳性居民性别和年龄分布情况n(%)

四、初筛阳性居民结肠镜检查情况

1 095例初筛阳性居民中，297例接受结肠镜检查，应答率为27.1%。不同性别组间检查依从性差异无统计学意义(χ2=0.007,P0.05)，但不同年龄组间检查依从性差异有统计学意义(χ2=9.722,P<0.05)，60～69岁年龄段依从性最高(表2)。

表2 初筛阳性居民结肠镜检查情况

297例接受结肠镜检查的高危个体中，133例发现肠道病变，病变检出率为44.8%，其中结直肠癌6例(2.0%)，均为早期癌，均已行手术治疗；息肉110例(37.0%)，大部分已行内镜下息肉摘除术，极少数因息肉较小暂予保留，对摘除与未摘除息肉者均告知需定期复查结肠镜，患者均表示知晓；其他病变(包括结肠黑变病、结肠炎等)17例(5.7%)，根据有无症状以及症状轻重定期门诊随访或接受药物治疗。对于164例结肠镜检查未发现病变者，均告知应每年接受1次FOBT随访，如结果为阳性，应及时行结肠镜检查。

五、结肠镜检查依从性影响因素调查

1 095例初筛阳性居民中，798例未接受结肠镜检查，对这一高危人群进行电话追踪随访，询问其拒绝检查的原因，其中468例(58.6%)系因对结直肠癌认识不足，自觉无明显身体不适，对初筛结果不够重视；部分FOBT阳性者自行至医院复查FOBT，其中155例(19.4%)因结果阴性而不考虑进一步检查；70例(8.8%)考虑自身年龄大，不愿进一步检查，这部分居民年龄基本在75岁以上；64例(8.0%)自诉没有时间进行检查，这部分居民大多年龄较轻，为在职人员；41例(5.1%)因惧怕肠道清洁和检查过程中的不适而不愿接受检查。没有个体因价格原因或预约困难而不愿行结肠镜检查。

讨 论

据文献报道，在我国已开展肿瘤登记的城市中，上海市的结直肠癌发病率居首位[6]。结直肠癌的预后与诊断时间密切相关，早期结直肠癌患者术后5年生存率在 90%以上，晚期患者则不足10%[7]。然而，有调查显示我国结直肠癌早期诊断率仅约5%，60%以上的患者确诊时已进展至中晚期[1]。因此，提高结直肠癌的早期诊断率至关重要。

虽然早期结直肠癌缺乏特异性临床表现，但其有明确的癌前病变且恶变进程缓慢[8]，大部分结直肠癌系由腺瘤性息肉进展而来，这一过程通常需时5～10年，为开展结直肠癌早期筛查工作提供了有力依据。目前国内多采用序贯结直肠癌筛查模式：问卷评估结合FOBT为初筛，初筛阳性者判定为高危人群，进一步接受结肠镜检查。序贯筛查模式可有效识别结直肠癌高危人群，尽早发现癌前病变和结直肠癌，为临床治疗提供充分的时间和时机。上海市社区居民结直肠癌筛查项目即采用此模式进行初筛。

关于公共卫生项目中结直肠癌筛查对象的年龄，有学者建议界定为50～74岁，但考虑到上海市的老龄化程度，鼓励将上限放宽至79岁[1]。另有学者通过对GLOBOCAN、中国肿瘤登记年报、世界卫生组织死亡数据库等数据源进行综合分析，发现我国结直肠癌从50岁开始高发，结合癌前病变的发生一般早于结直肠癌5～10年，提出筛查起始年龄宜为40～45岁[9]。因此本研究将筛查起始年龄提前至40岁，40岁以下但有强烈筛查意愿者亦纳入研究。

本研究结果显示，2020年7月—2021年1月期间，上海市闵行区颛桥镇共6 383例社区居民参加此次结直肠癌筛查，初筛阳性率为17.2%(1 095例)，与上海市松江区的数据(16.88%)相似[10]，但低于青浦区[11]、浦东新区[12]、奉贤区[13-14]、嘉定区[15]的数据(20.11%～24.26%)。此外，本研究中无论是危险度评估阳性、FOBT阳性还是总体初筛阳性，在不同性别和年龄组间的分布差异均无统计学意义，但亦有地区报道初筛阳性率存在性别和(或)年龄差异[13-15]。不同地区间初筛阳性率及其分布的差异可能与参加筛查人群的生活方式、饮食习惯、年龄界定、文化程度以及样本量大小等多种因素有关。

本研究1 095例初筛阳性居民中297例接受结肠镜检查，应答率仅为27.1%，该数据与上海市青浦区[11]、浦东新区[12]、嘉定区[15]大致相当(21.98%～29.42%)，高于松江区(18.11%)[10]，但远低于奉贤区(45.90%～63.82%)[13-14]，地区间差异可能与当地居民对结直肠癌的认知程度和宣教力度有关，也可能受人口统计学因素和样本量的影响。本研究分析显示不同性别组间结肠镜检查依从性无明显差异，但60～69岁年龄段居民的依从性明显高于其他年龄段。随后社区医师对未接受结肠镜检查的高危人群进行电话追踪随访，发现依从性差最主要的原因是对疾病认识不足，自觉无明显身体不适，对筛查结果未予重视，这也从侧面反映了相关健康教育的宣教力度和时间投入不足；部分年龄较轻的在职人员没有时间进行结肠镜检查，部分年长者则因考虑自身年龄大而不愿进一步检查，后者可能与本研究纳入筛查对象时未设定年龄上限有关。另有一小部分居民因惧怕肠道清洁和检查引起的不适而不愿检查。上述初筛后结肠镜检查依从性影响因素的调查结果与我国其他城市的研究结果基本一致[16]。

重视结直肠癌筛查、提高初筛阳性人群对结肠镜检查的依从性是阻断或减少结直肠癌发生的关键，结肠镜检查依从性低是我国结直肠癌筛查工作中普遍存在的问题[17]。笔者根据工作经验和文献复习，建议通过以下措施提高结肠镜依从性。一方面，医疗机构尤其是社区医疗机构应加强科普宣传，通过发放宣传资料、开展公益讲座等形式积极普及结直肠癌相关知识，使不同文化水平的人群尤其是中老年居民能认识到什么是结直肠癌及其给个人、家庭和社会带来的危害；另一方面应进一步规范、完善结直肠癌筛查流程，政府与卫生部门应加强协作，从动员筛查、初筛、预约登记、结肠镜检查等各个环节入手，给予政策乃至物质上的优惠，使居民主动参与到筛查管理中来，提高筛查积极性和检查依从性。我国一项关于结肠镜依从性的调查显示，享受普通结肠镜检查免费的居民，依从性是不享受优惠政策者的3.84倍[17]。

本研究中接受结肠镜检查的297例初筛阳性居民中133例发现肠道病变，结直肠癌检出率为2.0%(6例)，均为早期癌并已得到及时治疗。110例结直肠息肉患者中大部分已行息肉摘除术，极少数因息肉较小暂予保留，均已告知需定期复查结肠镜，已摘除者预防复发，未摘除者择期摘除，在一定程度上有助于提高高危人群的筛查主动性。

综上所述，危险度评估结合FOBT能快速、高效地识别出结直肠癌高危人群，对高危人群进一步行结肠镜检查可有效检出结直肠癌及其癌前病变，从而降低结直肠癌发病率和死亡率。本研究的局限性主要在于筛查样本量较小，某些年龄段参加人数较少，结肠镜检查结果和依从性调查均通过电话进行，可能存在信息偏差，且未能细化分析结肠镜检查结果。对于社区居民结直肠癌筛查项目，今后应进一步加强宣教力度，提高居民认知水平，并不断完善筛查程序，做到结直肠癌的早发现、早诊断、早治疗，从而顺利推进这一上海市重大公共卫生服务项目的运行。