右美托咪定复合舒芬太尼麻醉在ERCP的效果分析

杜重临， 李晓静， 范秋维， 夏一梦

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.消化内科，b.麻醉科，上海 200025；2.山东省济南市章丘区妇幼保健院麻醉科，山东 济南 250200）

经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retro- grade cholangiopancreatography,ERCP)始于20世纪60年代后期，是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，置入造影导管至十二指肠乳头开口部。注入造影剂后经X线显影，以显示胰胆管；或置入活检导管至十二指肠乳头取活检组织；或置入导管至胆总管、肝总管、十二指肠取石和放入支架等治疗[1]。ERCP检查和治疗是一种侵入性方法。传统的麻醉采用术前局部麻醉药利多卡因喷雾剂喷入咽喉部[2]，同时口服消泡剂。这种方法会使部分病人感到不适，如呛咳、恶心呕吐、烦躁不安、血压升高、心率加快和不同程度的呼吸抑制等，手术操作中因进镜困难，中间暂停或放弃。病人对该操作有恐惧感，难以接受，导致不愿检查或不能很好地配合检查和治疗[3]。

为确保病人的安全，减少不适，为临床操作提供良好条件，使病人舒适度过ERCP检查和治疗，本研究拟用右美托咪定复合舒芬太尼静脉麻醉，采用麻醉监测管理技术行ERCP检查和治疗，并与传统利多卡因局部麻醉方法比较，探讨静脉麻醉ERCP的安全性和可行性。

资料和方法

一、一般资料

选择2018年3月20日至8月20日在上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科行ERCP检查和治疗的52例病人。其中男32例，女20例，年龄46～82岁，体重56～78 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，否认有精神和凝血功能障碍史。随机分为右美托咪定复合舒芬太尼静脉麻醉组(研究组)与利多卡因喷雾剂(利舒卡)局部麻醉组(对照组)，每组各26例。所有病人术前、麻醉前均签署手术和麻醉知情同意书，为同一手术团队和同一麻醉团队实施操作。

二、麻醉方法

病人入手术室后开放左上肢外周静脉，留置22G静脉针，连接五导联心电图、右上臂行无创血压测量，左拇指置氧饱和度探头。病人取俯卧位，安静5 min后 (T1)测量平均动脉压 (mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，为基础值。两组病人均通过鼻导管持续给氧，流量3～4 L1min。麻醉给药记录如下：研究组病人记录T1基础值后，将右美托咪定0.5 μg1kg加入生理盐水100 mL静脉滴注，约10 min滴完，ERCP操作前静脉推注舒芬太尼5 μg，2 min后操作开始，之后根据需要每次追加舒芬太尼5 μg；对照组病人予生理盐水100 mL静脉滴注，约10 min滴完，在ERCP操作前2 min采用利多卡因喷雾剂(利舒卡)喷咽喉部，同时口服消泡剂，2 min后操作开始。

三、观察指标

记录病人以下各时点的MAP、HR和SpO2：入室麻醉前 (T1)，给麻醉药后5 min(T2)、10 min(T3)，进镜即刻(T4)、1 min(T5)、3 min(T6)，ERCP 5 min(T7)、10 min(T8)、15 min(T9)，退镜(T10)和结束(T11)。观察两组病人在ERCP过程中的不适反应，比较项目包括如下：①呛咳、恶心呕吐、烦躁不安、体动反应、不同程度的呼吸抑制；②手术时间；③手术后次日，病房问卷调查病人对检查和治疗过程的体验感受，分为难以忍受、轻微不适、舒适无痛苦；④询问病人是否愿意接受ERCP检查和治疗。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示。均数比较用t检验，样本率比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人性别、年龄、体重和ASA分级差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组所需的手术时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组一般资料比较（n=26，±s ）

表1 两组一般资料比较（n=26，±s ）

a)：与对照组比较，P＞0.05；b)：与对照组比较，P＜0.05

项目 研究组 对照组男1女(n) 1 6 1 1 0 a) 1 7 1 9年龄(岁) 5 9±1 1 a) 5 8±1 2体重(k g) 6 7±1 1 a) 6 8±1 0 A S AⅡ级1Ⅲ级(n) 1 8 1 8 a) 1 7 1 9手术时间(m i n) 1 8±5 b) 3 0±1 6

组内比较：与T1比较，研究组病人在T4至T11各时点的MAP、HR及SpO2差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。与T1相比，对照组病人在T4至T11各时点的MAP及HR差异均有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。两组病人的SpO2在各时间点比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，即两组用药对呼吸抑制均无太大影响(见表2)。组间比较：两组病人在T1时，MAP和HR比较差异无统计学意义(P＞0.05)；而研究组病人在T4至T11各时点的MAP和HR值均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表 2)。

表2 两组MAP、HR 和 SpO2比较（n=26，±s ）

表2 两组MAP、HR 和 SpO2比较（n=26，±s ）

a)：与同组 T1 比较，P＞0.05；b)：研究组与对照组相对应时间点各数值比较，P＜0.05；c)：与同组 T1 比较，P＜0.05

检测时间点 研究组对照组M A P(m m H g) H R(次1 m i n) M A P(m m H g) H R(次1 m i n) S p O 2(%)T 1 9 3±2 7 7±8 9 6±1 9 2±2 7 6±9 9 6±1 T 2 9 0±3 7 2±9 9 8±1 a) 9 8±3 8 8±7 9 8±1 a)T 3 8 7±2 7 0±6 9 9±1 a) 9 5±2 9 9±8 9 9±1 a)T 4 8 9±3 a)b) 7 2±7 a)b) 9 8±1 a) 1 0 7±3 c) 1 1 0±9 c) 9 9±1 a)T 5 9 5±3 a)b) 7 8±8 a)b) 9 7±1 a) 1 1 7±4 c) 1 1 8±1 0 c) 9 6±1 a)T 6 9 5±3 a)b) 8 0±7 a)b) 9 7±1 a) 1 2 0±5 c) 1 2 0±9 c) 9 7±1 a)T 7 9 8±3 a)b) 8 2±6 a)b) 9 7±1 a) 1 2 5±4 c) 1 1 5±8 c) 9 7±1 a)T 8 1 0 0±3 a)b) 8 2±7 a)b) 9 8±1 a) 1 2 7±5 c) 1 1 7±8 c) 9 7±1 a)T 9 1 0 4±2 a)b) 8 5±5 a)b) 9 8±1 a) 1 2 9±5 c) 1 1 3±9 c) 9 6±1 a)T 1 0 1 0 0±3 a)b) 7 8±6 a)b) 9 8±1 a) 1 2 2±3 c) 1 1 0±7 c) 9 7±1 a)T 1 1 9 2±3 a)b) 7 5±7 a)b) 9 8±1 a) 1 1 7±4 c) 1 0 2±8 c) 9 8±1 a)S p O 2(%)

两组在检查过程中的不良反应比较，包括呛咳、恶心呕吐、烦躁不安、体动反应发生率，研究组显著低于对照组(P＜0.05)(见表3)。

表3 两组ERCP不良反应发生率（n=26）［n（%）］

两组病人对检查和治疗过程的体验感受：对照组难以忍受10例(38%)、轻微不适9例(35%)、舒适7例(27%)，研究组舒适100%，差异有统计学意义(P＜0.01)(见表 4)。

研究组病人均愿意接受ERCP检查和治疗，而对照组仅62%(P＜0.05)(见表4)。

表4 两组ERCP感受和是否愿意接受（n=26）［n（%）］

讨 论

ERCP的传统麻醉方法是用局部麻醉药利多卡因喷雾剂喷咽喉部。行ERCP时病人会产生紧张、焦虑、恐惧，操作过程中会发生不同程度的呛咳、恶心呕吐、烦躁不安、体动反应，伴有血压升高、心率加速，因而部分病人因进镜困难，不能很好地配合，使操作无法顺利进行[4]。实施静吸复合全身麻醉，从人力、物力、时间和病人承受的医疗费用等方面都需更多的投入。

ERCP对胆胰疾病的诊断和治疗非常重要[5]。ERCP是一种侵入性操作，如镇静、镇痛不全，病人接受操作时由于应激性刺激，可发生血压升高，心率加速，诱发心律失常，甚或心梗危及生命[3]。如何寻找有效、安全、舒适、医疗费用少的麻醉方法，来提高ERCP的成功率，提高ERCP病人舒适度的需要，是麻醉医师需探讨和考虑的问题。舒适化ERCP检查和治疗的麻醉方法，是指应用1～2种静脉麻醉药物，在麻醉监测管理状态下，使病人在安静、舒适、镇痛状态下完成ERCP，即麻醉监测管理技术[6]。

右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂。在接受右美托咪定静脉注射的健康志愿者中，右美托咪定显示镇静、镇痛和抗焦虑作用[7]。也有研究表明，健康志愿者静脉注射右美托咪定后，呼吸频率和SpO2均保持在正常范围内，未见呼吸抑制[8]。对气管插管呼吸机维持状态下有良好的耐管作用，对抑制咽喉刺激作用明显[9]。动物实验和临床试验表明[10-12]，右美托咪定静脉注射后可立即引起心率减慢、心动过缓甚至心搏骤停，因此加强麻醉监护非常重要。本研究即在监测的麻醉管理技术下进行右美托咪定给药。

将右美托咪定应用于ERCP检查和操作的优点，即静脉注射药物达到镇静和抗焦虑作用，减少ERCP进镜时的咽喉刺激作用，减少操作时呛咳、恶心呕吐、烦躁不安等[13-14]。由于右美托咪定镇痛作用较弱，本研究用右美托咪定复合舒芬太尼起到良好的镇静、镇痛作用，使血压、心率稳定。舒芬太尼是一种最强效的阿片类镇痛药，镇痛效价为芬太尼的7～10倍[15]，起效快[16]。本研究应用右美托咪定初始剂量0.5 μg1kg[17]，对循环呼吸影响极小，使麻醉过程更平稳。麻醉监测管理方法，既降低医疗费用，减轻病人医疗负担，又减少病人的不良反应，手术操作时间大大缩短，使病人更舒适、更愿意接受。本研究表明，右美托咪定复合舒芬太尼组病人镇静、镇痛效果好，心血管功能、呼吸功能均保持稳定，手术操作时间短。100%的病人愿意接受ERCP检查和治疗。

综上所述，采用右美托咪定复合舒芬太尼的静脉麻醉，即麻醉监测管理方法，对于ERCP检查和治疗是非常安全、有效、可行的。既达到镇静、镇痛、不良反应少，对循环、呼吸功能稳定的效果，又使手术操作时间明显缩短，使病人更舒适、更愿意接受，而且极大地降低医疗费用，值得临床应用和推广。