577 nm阈值下微脉冲激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的效果与黄斑结构变化的临床观察

郑建龙 林洪杰 张安琳 陈适蓉 刘昕宇

【摘要】 目的：探討577 nm阈值下微脉冲激光（SML）治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）的效果与黄斑结构变化。方法：回顾性分析2017年5月-2020年5月在本院确诊的80例CSC患者。按照治疗方案的不同将患者分为微脉冲激光治疗组（观察组，n=40）和传统黄色激光治疗组（对照组，n=40）。观察组采用577 nm SML治疗，对照组采用传统黄色激光治疗。治疗前后采用统一主观视觉质量问卷评价两组患眼视物变暗情况，观察最佳矫正视力（BCVA），SD-OCT检测黄斑中心凹结构参数：视网膜厚度（CRT）、上皮层厚度（CNT）、外核层厚度（ONT）、脉络膜厚度（SFCT）、椭圆体带（EZ）、嵌合体带（IZ）;相关性分析视力情况与黄斑区结构变化关系。结果：治疗后，两组急性期患者视物变暗均消失，慢性期患者视物变暗有所改善，两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组BCVA较治疗前均有显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组CRT、SFCT较治疗前均有改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组急性期和慢性期的CRT均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组急性期和慢性期EZ与IZ与治疗前结构变化比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组急性期治疗后EZ和IZ与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照组慢性期治疗后IZ与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关性分析显示BCVA（logMAR）与CRT、SFCT参数均呈正相关（P<0.05）。Spearman相关性分析显示，BCVA（logMAR）与EZ、IZ完整程度均呈负相关（P<0.05）。结论：对于急性期CSC患者，577 nm SML与传统黄色激光均使患眼视物变暗消失，而对慢性期CSC患者视物变暗有所改善，577 nm SML可快速改善BCVA，改善黄斑区结构和视觉症状，疗效显著且安全。

【关键词】 阈值下微脉冲激光 黄色激光 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 黄斑结构

Clinical Observation on the Effect and Macular Structure Changes of Central Serous Chorioretinopathy Treated with Subthreshold Micropulse Laser at 577 nm/ZHENG Jianlong， LIN Hongjie， ZHANG Anlin， CHEN Shirong， LIU Xinyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： -167

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and macular structure changes of central serous chorioretinopathy （CSC） treated with subthreshold micropulse laser （SML） at 577 nm. Method： Retrospective analysis was performed on 80 patients with CSC who were diagnosed in our hospital from May 2017 to May 2020. Patients were divided into two groups according to different treatment regimen： micropulsed laser treatment group （observation group， n=40） and traditional yellow laser treatment group （control group， n=40）. The observation group was treated with 577 nm SML， while the control group was treated with traditional yellow laser. Before and after treatment， the unified subjective visual quality questionnaire was used to evaluate the darkening situation of the two groups， and the best corrected visual acuity （BCVA） was observed. SD-OCT was used to detect the fovea structural parameters of macular area： central retinal thickness （CRT）， central neuroepithelial thickness （CNT）， outer nuclear thickness （ONT）， subfoveal choroidal thickness （SFCT）， ellipsoid zone （EZ）， interdigitation zone （IZ）. Correlation analysis was used to analyze the relationship between visual acuity and macular structure changes. Result： After treatment， the vision darkening disappeared in acute phase patients of both groups， while the vision darkening improved in chronic phase patients， there were no statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. After treatment， BCVA in both groups were significantly improved compared with before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， CRT and SFCT in both groups were improved compared with those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the CRT of the observation group were significantly lower than those of the control group in both acute and chronic phases， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， there were statistically significant differences in the structural changes of EZ and IZ in the acute and chronic stages of the observation group compared with those before treatment （P<0.05）. EZ and IZ after treatment were compared with those before treatment in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The comparison of IZ after treatment and before treatment in the chronic phase of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that BCVA （logMAR） was positively correlated with CRT and SFCT parameters （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that BCVA （logMAR） was negatively correlated with EZ and IZ integrity （P<0.05）. Conclusion： For patients with acute stage CSC， both 577 nm SML and traditional yellow laser can make the vision darkening disappear， while for patients with chronic stage CSC， the vision darkening can be improved. 577 nm SML can quickly improve BCVA， improve macular structure and visual symptoms， and the effect is significant and safe.

[Key words] Subthreshold micropulse laser Yellow laser Central serous chorioretinopathy Macular structure

First-authors address： Joint Shantou International Eye Center of Shantou University and the Chinese University of Hong Kong， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.039

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy， CSC）是由于视网膜色素上皮屏障功能受损导致液体进入神经上皮下引发神经上皮层脱离为特征的眼底疾病，临床表现为视力下降、视物变暗等，好发于青壮年男性，若迁延反复发作可能会造成视功能不可逆损害[1-2]。传统激光光凝治疗均采用超阈值激光，可能对正常组织产生一定损害，造成患者中心视觉敏感度下降、脉络膜新生血管等[3]。而阈下微脉冲激光（subthreshold micropulse laser， SML）治疗是一种低强度的光凝治疗手段，其既可以达到有效治疗的目的，又能在最大程度上保护组织[4-5]。故本研究通对分析SML治疗前后CSC患者视觉质量和黄斑区域结构变化，探索SML的疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月-2020年5月在本院确诊的80例CSC患者。（1）纳入标准：①均通过SD-OCT和FFA检查等确诊为CSC;②均单眼患病;③否认既往双眼色觉差异和色觉异常病史。（2）排除标准：①青光眼、葡萄膜炎、视网膜血管性疾病、黄斑水肿、脉络膜新生血管等疾病;②伴有色素上皮层病变和眼肿瘤等疾病者;③既往接受过光动力治疗、激光光凝治疗者、放射性治疗、玻璃体腔药物注射或目前服用类固醇药物治疗全身性、系统性疾病等;④荧光素和卟啉类药物过敏者。按照治疗方案的不同将患者分为微脉冲激光治疗组（观察组，n=40）和传统黄色激光治疗组（对照组，n=40）。病程≤3个月为急性期，病程>3个月为慢性期。该项研究通过伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 观察组 纳入渗漏点位于黄斑中心凹500 μm内无血管区域的患者，采取577 nm SML治疗。光凝前进行散瞳和眼球表面充分麻醉，采用法国光太·SUPRA 577.Y光凝机行577 nm SML治疗，参数设置为曝光时间0.2 s，波长577 nm，光斑直径140～160 μm，光斑间距0，工作负载率5%，脉冲激光能量强度为阈值的一半。

1.2.2 对照组 纳入渗漏点位于黄斑中心凹无血管区域500 μm外的患者，采用传统黄激光治疗。仪器选用半导体黄色激光单点激光模式（生产厂家：Quantel Medical，型号：Supra）。设置曝光时间为0.1 s，能量范围100～160 mW，调整激光治疗能量至可见一级光斑，光斑直径大小为100 μm，根据FFA检查定位视网膜渗漏点后对该区域进行封闭。两组患者均随访至术后6个月。

1.3 观察指标及判定标准 （1）视力及主观视觉变化：治疗前后均采用国际标准视力表测量最佳矫正视力（BCVA），统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力，数值越小代表视力越好;采取自制的主观视觉质量问卷评价患者视物变暗情况，测试前排除戴有色或变色眼镜、角膜接触镜、眼睑闭合异常、眼疲劳等影响，双眼交替遮盖检查，将患眼视物较健眼变暗程度分为：正常、轻度异常、重度异常，正常为患眼视物和健眼明暗程度一致，轻度异常为双眼明暗差异轻微，重度异常为双眼视物明暗差异较大。（2）黄斑区结构相关参数：治疗前后采用SD-OCT检查，测量黄斑中心凹视网膜厚度（central retinal thickness， CRT）、中心凹神经上皮层厚度（central neuroepithelial thickness， CNT）、外核层厚度（outer nuclear thickness， ONT）、中心凹下脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness， SFCT）、椭圆体带（ellipsoid zone， EZ）与嵌合体带（interdigitation zone， IZ）图像形态变化，其中EZ与IZ结构分三级：缺失、中断、连续。（3）视力情况与黄斑区层次结构关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。连续变量采用Pearson相关性分析，等级变量采用Spearman相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组急性期10例，慢性期30例;男29例，女11例;年龄32～58岁，平均（45.10±6.58）岁;病程1～31个月，平均（14.63±5.27）个月。对照组急性期10例，慢性期30例;男28例，女12例;年龄30～56岁，平均（46.15±6.72）岁;病程1～28个月，平均（14.76±5.38）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组双眼视物明暗程度与BCVA比较 两组急性期和慢性期治疗前BCVA比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组BCVA较治疗前均有显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组急性期患者视物变暗均消失，慢性期患者視物变暗有所改善，但仍不及健眼视觉质量，两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

2.3 两组黄斑区结构相关参数比较 治疗前，两组组内各项参数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组CRT、SFCT较治疗前均有改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组急性期和慢性期的CRT均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组CNT和ONT治疗前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组EZ与IZ解剖形态比较 治疗前，两组EZ与IZ解剖形态比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组急性期和慢性期EZ与IZ较治疗前结构变化比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组急性期治疗后EZ和IZ与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照组慢性期治疗后IZ与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组慢性期EZ治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 视力情况与黄斑区结构的关系 Pearson相关性分析显示，BCVA（logMAR）与CRT、SFCT参数均呈正相关（r=0.399、0.307，P<0.05）。Spearman相关性分析显示BCVA（logMAR）与EZ、IZ完整程度均呈负相关（rs=-0.551、-0.506，P<0.05）。

3 讨论

CSC多发于25～50岁男性中[6-7]。目前认为CSC发病机制主要是由于黄斑区脉络膜毛细血管渗透压改变，脉络膜毛细血管液体通过色素上皮细胞层渗漏，导致视网膜神经上皮层呈浆液性脱落，影响视功能[8-10]。尽管部分CSC患者可在2～3个月内视力自然恢复，但仍存在较多患者无法自愈，迁延成慢性，造成视力永久性下降，传统激光因其热量传导会造成过多组织损伤，激光斑可能扩大，故不适用于渗漏点临近或位于黄斑中心凹区域患者，目前由于国内维替泊芬药物的缺如，对于渗漏点位于黄斑区的CSC患者无法PDT治疗，而SML的治疗将成为较佳的选择。

本研究发现，对于急性期CSC患者，577 nm SML与传统黄色激光均使患眼视物变暗消失，而慢性期CSC患者视物变暗有所改善，但仍未及健眼，且577 nm SML可改善患者的BCVA，改善黄斑区CRT、SFCT参数，以及使得患者EZ与IZ在结构变化上均由缺失或中断逐渐向连续发展，表明577 nm SML的治疗效果优于传统黄色激光。另外，Pearson相关性分析显示，BCVA（logMAR）与CRT、SFCT参数均呈正相关（P<0.05）。Spearman相关性分析显示，BCVA（logMAR）与EZ、IZ完整程度均呈负相关（P<0.05）。针对上述结果进行分析，黄斑区结构的改变可能受神经上皮层脱离影响，导致神经上皮层变薄和外核层变薄有关，经577 nm SML治疗后，患者视觉的改善可能间接促进黄斑区相关参数的改善和EZ与IZ的完整性。由于传统黄色激光光凝治疗不适宜治疗渗漏点位于黄斑中心凹区域，临床逐渐选择其他激光模式治疗[11-13]。而SML可以通过在阈值下控制能量，达到较小范围地传播靶点热能，减少激光对视网膜周围组织的热损伤，因此用于CSC治疗具有一定的优越性[14-15]。Maruko等[16]采用常规激光与577 nm SML治疗29只CSC患眼，发现两种方式效果相当，但是SML损伤更小。Roca等[17]采用半剂量PDT与577 nm SML分别治疗67只与92只CSC患眼，发现两种治疗办法均能有效恢复黄斑区病变结构，其中，半剂量PDT出现1例脉络膜新生血管，而577 nm SML无不良反应发生。Kim等[18]对慢性CSC患者27只眼随访3年的研究发现，短时间多疗程的577 nm SML治疗慢性CSC是有效的。上述研究均說明577 nm SML对于CSC的治疗效果肯定，与本研究结论一致。

综上所述，对于急性期的CSC患者，577 nm SML与传统激光在有相同的疗效，均能使患眼视物变暗消失，对于慢性期CSC治疗后视物变暗有所改善，但仍未及健眼。577 nm SML治疗CSC可快速提高视力，明显改善黄斑区形态结构，对渗漏点位于黄斑区CSC疗效确切，在病情未见改善时可行多次治疗。SML治疗CSC对黄斑区结构变化和功能远期影响仍需大样本和长期的随访观察。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編辑：姬思雨）