髌旁内侧入路在人工全膝关节置换中的应用效果

冉华锋　肖永海　周超　周辉

摘要：目的：探讨髌旁内侧入路在人工全膝关节置换中的应用效果。方法：选取务川自治县人民医院2018年6月～2020年10月收治的人工全膝关节置换术患者34例，采用抽签法分为观察组和对照组各17例。对照组行股内侧肌肉入路术，观察组行髌旁内侧入路术。比较两组相关手术指标、术后恢复情况及膝关节功能。结果：在疗效方面，观察组治疗有效率为94.12 %明显高于对照组的76.47 %（P < 0.05） 。在相关手术指标方面，观察组手术时间、切口长度、术中出血量、直腿提高时间均明显低于对照组（P < 0.05） 。在术后恢复情况方面，观察组术后引流时间、引流量、股四头肌肌力恢复时间和下床活动时间均低于对照组（P < 0.05） 。在膝关节功能方面，观察组术后1个月、3个月、6个月膝关节功能评分均高于对照组（P < 0.05） 。在安全性方面，观察组患者发生1例假体周围感染，不良率为5.88 %;对照组出现感染2例，发烧等情况3例，不良发生率为29.41 %，经比较，两组有显著性差异（P < 0.05） 。结论：人工全膝关节置换中行髌旁内侧入路可减少术中出血量，减少手术时间，促进患者术后恢复。

关键词：人工关节;膝关节;置换术;髌旁内侧入路

随着骨科技术的不断发展，全膝关节置换术不断优化，经髌旁内侧入路、股内侧肌下方入路、股内侧肌入路、髌旁外侧入路等手术入路方法，对提高全膝关节置换术的临床疗效具有重要意义[1]。临床研究表明，不同入路方式的临床效果具有显著性差异，传统手术入路创面大、术中出血量多，且术后恢复时间长，对患者术后生活具有较大影响[2]。经髌旁内侧入路法具有操作简捷安全、术后功能恢复快等特点，在基层医院中得到广泛应用。本研究旨在探讨髌旁内侧入路在人工全膝关节置换中的应用效果，为相关研究提供一定参考资料。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取务川自治县人民医院2018年6月～2020年10月收治的人工全膝关节置换术患者34例，采用抽签法分为观察组和对照组，每组各17例。对照组中男性7例，女性10例;年龄60～75岁，平均年龄（65.03±1.46） 岁;病程2～7年，平均病程（5.33±1.24） 年;膝关节骨性关节炎（OA） 13例，类风湿关节炎（RA） 4例。观察组中男性6例，女性11例;年龄62～78岁，平均年龄（65.59±1.24） 岁;病程2～10年，平均病程（5.42±1.19） 年;OA 12例，RA 5例。两组患者一般资料比较无显著性差异（P > 0.05） ，可对比。本次研究经患者及其家属同意，签署《知情同意书》，并经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：（1） 为初次行人工全膝关节置换术者;（2）无精神障碍，可配合完成诊治者;（3） 无恶性肿瘤者;（4）年龄在80岁以下。排除标准 ：（1） 合并有严重免疫系统疾病者;（2） 合并有严重膝关节炎症及感染者;（3） 临床资料不完整者;（4） 为严重肥胖（BMI≥36 kg/m2） 者。

1.2 方法

两组患者术后均常规使用低分子肝素抗凝至出院，应用抗生素24 h，出院后继续口服利伐沙班至术后30 d，防止肺栓塞或深静脉血栓。

观察组行髌旁内侧入路术。术前完善膝关节正侧位片、髌骨Merchant像、负重位下肢全长正侧位片，必要时可行膝关节CT检查评估骨质结构有无发育异常。患者行全麻，予仰卧位，大腿根部扎充气式止血带，常规消毒、铺巾，驱血后，止血带充气。取膝关节髌旁内侧入路切口，切口起自髌骨上缘3横指处，沿膝中线向下至胫骨结节内侧长约12～15 cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌带内1/3进入关节，把髌骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前交叉带，保留后交叉带。股骨远端截骨采用髓内定位法，截骨时保持外翻6°及外旋3°截骨。胫骨平台截骨采用髓外定位法，观察下肢轴线，调整膝关节屈曲张力，根据术中情况，予松解内侧软组织及内侧副带，保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，弹力绷带包扎[3～5]。

对照组行股内侧肌肉入路术。患者行全麻，于仰卧位，行膝前正中皮肤切口，自髌骨上极至膝关节线下2 cm，切开深筋膜，充分暴露股内侧肌，显露关节腔，全膝关节置换术的实施过程与观察组一致。

1.3 观察指标

（1） 疗效评价。疗效评价标准是：显效，疼痛基本消失、膝关节功能恢复至正常水平状态，经膝关节功能（Hospital for special surgery，HSS） 评价，得分在85分以上;有效，疼痛感明显下降，且经HSS评价，膝关节功能个得分70～74分;无效，无上述相关疗效，甚至出现膝关节疼痛加剧，功能下降等情况。治疗有效率（%） =（显效+有效） 例数/总例数×100 %。

（2） 比较两组相关手术指标，包括手术时间、切口长度、術中出血量、直腿抬高时间等。

（3） 比较两组术后恢复情况，包括术后引流量、引流时间及股四头肌肌力恢复时间、术后下床活动时间等。

（4） 比较两组膝关节功能。采用膝关节评估量表和膝关节活动度量表（Range of Motion，ROM） 进行评价。①HSS评分法包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性及减分项目7个方面，总分为100分，分值与膝关节功能呈正相关。②膝关节活动度ROM评价主要从患者运动弧及角度进行评价。患者通过屈、伸、内收、外展及内（外） 旋等活动，完成膝关节活动度的评估内容。该评分量表分值100分，分数越高表明关节活动能力越好。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件对临床资料进行统计分析，计数资料用（%） 表示，行χ²检验，计量资料用（x±s） 表示，行t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组治疗有效率为94.12 %明显高于对照组的76.47 %（P < 0.05） 。见表1。

2.2 两组相关手术指标比较

观察组手术时间、切口长度、术中出血量、直腿提高时间等相关手术指标值均明显低于对照组（P < 0.05） 。见表2。

2.3 两组术后恢复情况比较

观察组术后引流时间、引流量、股四头肌肌力恢复时间和下床活动时间均低于对照组（P < 0.05） 。见表3。

2.4 两组膝关节功能比较

观察组术后1个月、3个月、6个月膝关节功能评分均高于对照组（P < 0.05） 。见表4。

2.5 两组患者不良发生情况

观察组患者发生1假体周围感染，不良率为5.88 %;对照组出现感染2例，发烧等情况3例，不良发生率为29.41 %。经比较，两组有显著性差异（P < 0.05） 。

3 讨论

随着人工全膝关节置换术技术不断成熟，多入路选择下的手术效果显著提高，但不同手术入路的选择，手术效果具有一定的差异性，包括术中操作、出血量及术后恢复效果等[6]。此外，由于人工全膝关节置换术患者以老年群体为主，因此如何更好地降低神经界面的损伤，提高手术的安全性至关重要。从相关研究报道来看[7～8]，人工全膝关节置换术的实施效果，与手术路径的选择有相关性。髌旁内侧入路的选择，可以有效降低并发症的发生，且创伤面小，能够形成更安全的手术效果。可见，髌旁内侧入路下的手术方式，在人工全膝关节置换术的应用中有良好的实施效果，是当前人工全膝关节置换术研究的重要内容，对于进一步提高手术治疗效果有重要意义。

在人工全膝关节置换术中，髌旁内侧入路由于无神经界面，操作简捷安全，有着广泛的临床应用及效果反馈。本文研究结果显示，髌旁内侧入路术患者的治疗有效率明显高于股内侧肌肉下入路术治疗（P < 0.05） 。这说明，在人工全膝关节置换术中，经髌旁内侧入路术可以形成更好的治疗效果，且患者在术后恢复中，可以形成良好的膝关节功能，以满足正常生活功能需求。此外，本研究结果显示，髌旁内侧入路术的手术时间、切口长度、术中出血量均明显低于股内侧肌肉下入路术。此入路无神经界面，难度小，切口延长方便，神经血管创伤小，只需适当调整切口长度，大部分膝关节手术都可经此入路完成[9]。髌旁内侧入路切开皮肤及皮下组织后可充分暴露股四头肌肌腱、髌骨和髌韧带内侧缘，在股四头肌肌腱中内1/3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附件绕向髌骨内缘[10～12]。保留髌骨内缘0.5～1.0 cm宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延至胫骨结节内下缘，基层医生在初次置换时易掌握入路技巧，较其他入路学习曲线短，适宜基层医院推广应用。髌旁内侧入路虽损伤股内侧肌肌腱，但术中将肌腱对位吻合良好，术后可获得早期稳定，功能恢复快，术后第1 d可下床及负重活动，提示临床应用效果显著[13～14]。

由于人工全膝关节置换术以老年群体居多，如何更好地提高手术安全性，降低不良反应发生，对于手术治疗效果起到至关重要的作用[15～16]。在本研究中，观察组患者不良发生率明显低于对照组（P < 0.05） 。观察组患者在髌旁内侧入路术后1例患者发生假体周围感染，经抗感染治疗后且返修，其余患者术后均未发现心肺疾病或深静脉血栓形成等全身或局部并发症，复查X线片均示假体位置良好。患者在术后2～4周后均可负重行走，步态正常，可有效促进患者康复[16～17]。需要注意的是，股骨远端切骨是髓内导向器入口必须准确及插入深度足够接近股骨髓腔狭部，否则会引起膝关节功能障碍，术中需均达到伸屈间隙及软组织松懈。髌旁内侧入路不利于显露关节后方结构，对膝关节前方有纵向切口瘢痕或有伸膝装置挛缩者，此入路操作复杂，可造成隐神经髌下支损伤，造成膝关节前外侧皮肤麻木、感觉下降[18～19]。因此，在选择髌旁内侧入路的过程中，安全性较高，但仍需最大程度降低不利因素的影响，提高人工全膝关节置换手术治疗的效果。

综上所述，髌旁内侧入路用于人工全膝关节置换具有操作简捷安全、显露充分、难度小、切口延长方便、易掌握手术技巧、学习曲线短等优点，适用于基层医院医生开展初次人工全膝关节置换术，且患者术后康复快，可有效改善膝关节功能，值得推广应用。当然，本文在研究中也存在一定的不足，对于患者生活质量的改善评价欠缺，将在今后的研究中进一步完善，更加综合全面地进行疗效评价。

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