硅胶子宫托治疗盆腔器官脱垂失败原因分析

陈志琴，高玉玲，方春莲

（福建医科大学省立临床学院福建省立医院妇产科，福建 福州 350001）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年妇女的常见病，常会出现自卑、失落等情绪问题，严重影响患者的日常生活，降低患者的生活质量，甚至产生性生活障碍，被认为是“社交癌”。硅胶子宫托具有柔韧性好、可反复冲洗清洁、耐高温、使用时间长、无异味、高惰性等优点，自20世纪以后，广泛应用于临床。美国妇产科学会在治疗POP指南中指出子宫托是推荐用于治疗POP的首选方法[1]。国内外较多研究认为[2-4]，子宫托治疗POP可提高患者的生活质量，改善患者性生活，但国内目前缺乏子宫托治疗POP失败原因的分析。基于此，本研究回顾性分析2014年5月至2017年10月于福建省立医院妇科盆底门诊自愿接受硅胶子宫托治疗的POP患者的临床资料，旨在分析硅胶子宫托治疗盆腔器官脱垂失败的原因，以提高子宫托治疗POP的成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年5月至2017年10月本院收治的119例POP患者的临床资料，按治疗效果分为成功组（n=93）与失败组（n=26）。根据盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapsed quantitation，POP-Q），本研究对象均为POP-Q III～IV度的老年患者。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄≥60岁；②按POP-Q评分POP≥III度者；③因POP相关症状在本院妇科盆底门诊要求治疗者；④无合并生殖道溃疡或急性炎症者。排除标准：①宫颈、阴道病变或恶性肿瘤者；②硅胶过敏者。

1.2 方法 病史采集：包括年龄、经阴道分娩次数、体重指数（body mass index，BMI）、阴道局部雌激素软膏应用情况、绝经年龄，既往是否行子宫切除术、尿失禁、尿潴留等情况，有无慢性咳嗽或便秘病史，有无合并精神类疾患、糖尿病等病史。妇科检查：测量阴道总长度（TVL），阴道口宽度、会阴体（pb）长度，阴裂（gh）长度。子宫托试戴：所用硅胶子宫托均为美国COOPER公司生产，本研究用环形或Gellhorn型，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，根据患者外阴、阴道条件及脱垂程度、类型，个体化选择不同类型和型号的子宫托，试戴前将脱垂部位复位，阴道涂抹雌激素软膏或润滑剂，子宫托置入阴道内，阴道壁与子宫托圆盘间容一指为宜，患者无不适感；屏气、用力、下蹲、咳嗽等活动后不脱出；不影响行走、大小便等；佩戴后观察时间约30 min；指导家属或患者成功取放子宫托；满2周后门诊再次评估试戴情况。试戴后要求继续使用为佩戴成功。

1.3 观察指标 ①比较两组年龄、BMI、雌激素软膏应用情况、子宫切除术史、阴道分娩次数、脱垂程度、TVL、阴道口宽度；②由盆底专科医师专人负责完善治疗前、治疗后1个月的盆底功能障碍问卷简表20（PFDI-20）及盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）评分，PFDI-20由20个问题组成，分为POP症状量表（POPDI-6）、结直肠症状量表（CARDI-8）及排尿相关症状量表（UDI-6）3个量表。评分标准：4分，严重影响生活质量；3分，中度影响生活质量；2分，有症状，但未影响生活质量；0分，无症状。分值越低表明对生活质量的影响越小。PFIQ-7包括排尿影响问卷（UIQ-7）、结直肠肛门影响问卷（CARIQ-7）和POP影响问卷（POPIQ-7）3个量表，每个量表由7个问题组成，评分标准：3分，重度影响生活质量；2分，中度影响生活质量；1分，轻度影响生活质量；0分，不影响生活质量。分数越低表明对生活质量影响越小[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 119例患者年龄60～86岁，平均（67±8）岁；平均BMI（24.6±3.5）kg/m2；平均阴道分娩次数（2.3±1.6）次；全子宫切除术史11例（9.24%），慢性便秘者17例（14.29%），慢性咳嗽者11例（9.24%）。成功组93例，失败组26例，两组年龄、BMI、阴道分娩次数、脱垂严重程度比较差异无统计学意义；阴道全长（TVL）≤6 cm、阴道口宽度≥5 cm、全子宫切除术后、阴道未用雌激素软膏者子宫托佩戴失败率高，见表1。

表1 两组临床资料比较Table l Comparison of clinical databetween the two groups

2.2 成功组治疗前后PFDI-20和PFIQ-7问卷评分及并发症发生率比较 成功组治疗前后PFDI-20和PFIQ-7问卷评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。成功组出现并发症37例（39.78%），阴道分泌物多21例（22.58%），阴道分泌物有异味12例（12.90%），阴道少量出血9例（9.68%），尿失禁6例（6.45%），其中部分患者存在2种及以上并发症。

表2 成功组治疗前后PFDI-20和PFIQ-7问卷评分比较（±s，分）Table2 Comparison of PFDI-20 and PFIQ-7 questionnairescores before and after treatment in thesuccessful group(±s,scores)

表2 成功组治疗前后PFDI-20和PFIQ-7问卷评分比较（±s，分）Table2 Comparison of PFDI-20 and PFIQ-7 questionnairescores before and after treatment in thesuccessful group(±s,scores)

注：PFDI-20，盆底功能障碍问卷简表20；PFIQ-7，盆底功能影响问卷简表

P值0.000 0.000评价指标PFDI-20 PFIQ-7治疗前（n=93）87.66±11.88 96.28±19.96治疗后（n=93）18.67±3.86 19.06±6.95 t值26.674 31.264

3 讨论

盆腔器官脱垂是女性常见的社会卫生健康问题，虽不危及患者生命，但严重影响患者的生活质量。POP≤II度、临床症状不明显或无症状者，可观察随访。有症状、POP≥Ⅲ度、严重影响日常生活质量者需接受治疗。目前，治疗方式有手术治疗和非手术治疗，非手术治疗首选子宫托治疗。Berek等[6]建议所有脱垂有症状患者均应优先选择子宫托保守治疗，保守治疗失败或患者拒绝保守治疗，再考虑手术治疗，手术方案的选择应个体化。

子宫托的选择也应遵循个体化原则，根据患者自身情况选择合适型号，一般选择能舒适佩戴的最大号子宫托。型号选择与阴道宽度和长度有关，类型选择与是否有性生活需求、POP的严重程度、阴道出口的完整性有关。Manchana[7]研究表明，阴道长度≤6 cm和阴道口宽＞4横指宽是子宫托放置失败的主要原因，同时认为，子宫切除术史也是子宫托放置失败的高危因素。Mao等[4]研究认为，阴道口宽度≥5 cm，导致子宫托放置失败的可能性较大。有研究[8]认为，年龄＞65岁及雌激素的应用与子宫托长期佩戴成功有关。本研究结果显示，阴道总长度≤6 cm、阴道口宽度≥5 cm、阴道局部未用雌激素软膏、全子宫切除术史是子宫托佩戴失败的主要原因，与国外研究结果基本相符。本研究病例会阴体长度2～4 cm，阴裂长度3～5 cm，与子宫托佩戴失败无关。

针对子宫托治疗POP的短期疗效，Lamers等[9]研究认为，子宫托治疗初次随访成功率＞85%，多项研究表明，12个月的成功率≥52%[6，8，10-12]；针对长期疗效，Manchana等[7]研究报道，1年后的子宫托佩戴成功率为79%。PFDI-20是通过对脱垂、肠道排便、排尿等情况的描述制定的生活质量影响问卷。PFIQ-7是POP患者前、中、后盆腔出现的症状对个人情绪、人际关系、日常生活的影响问卷。Croby等[13]研究认为，PFDI-20、PFIQ-7可作为衡量POP治疗疗效的重要指标。Wetta等[14]研究发现，PFDI-20、PFIQ-7可反映POP患者脱垂严重程度及生活质量情况，是一种可靠、有效的问卷调查方法。因此，本研究结果显示，使用子宫托总体症状和生活质量有明显改善，经子宫托治疗，PFDI-20和PFIQ-7评分较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究子宫托佩戴成功率为78%，并发症发生率为39.78%，均较轻，可通过定期取放、冲洗子宫托及阴道局部涂抹雌激素软膏得到缓解。阴道直肠瘘等严重并发症较罕见。Ciehowski等[15]研究认为，阴道直肠瘘的发生是因多年未取出造成，定期取放子宫托并行妇科检查即可避免。但子宫托的适应证国内外尚无统一定论，朱兰等[16]研究认为子宫托的应用不受脱垂程度、脱垂部位的限制。

综上所述，硅胶子宫托是治疗POP的有效方法，并发症一般较轻微，但阴道总长度较短、阴道口较宽、全子宫切除术史易导致子宫托放置失败，此类患者建议手术治疗。此外，老年患者阴道未涂抹雌激素软膏者也是子宫托放置失败的主要原因，并可能导致阴道分泌物异味、增多，建议放置子宫托的同时阴道涂抹雌激素软膏，增加佩戴的成功率，减少并发症的发生。对于不能耐受手术或拒绝手术治疗的患者、高龄患者，硅胶子宫托是值得推荐的治疗方法，有望在全国范围内逐步形成正规使用子宫托治疗POP的指导规范。