鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术疗效观察

陈新军 左尔东 李刚

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病，主要发病原因有鼻部发育异常、外伤，如在生长发育和骨化过程中骨与骨之间或者软骨与骨之间生长发育不均衡，形成偏曲[1]，可以导致鼻塞、鼻出血、头痛、头昏等临床症状，临床主要以手术治疗为主。目前，采用韩德民描述的鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术[2]为主。我科采用鼻内镜下改良两线减张鼻中隔矫正术，并发症少，疗效满意。2008年1月～2018年3月我科收治172例鼻中隔偏曲患者，行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术与两线减张鼻中隔矫正术治疗，对两种方法的疗效、并发症进行比较分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选择我科2008年1月～2018年3月收治鼻中隔偏曲患者172例，均无鼻部手术史，按就诊时间分成两组，2008年1月～2012年12月收治的79例为A组，其中男47例，女32例，年龄18～58岁，平均36.2岁，病程0.7～13年，平均6.2年，不同程度鼻塞者79例，怀疑致头痛者2例，反复鼻出血者3例，伴慢性鼻炎-鼻窦炎患者32例；2013年1月～2018年3月收治的93例为B组，其中男56例，女37例,年龄18～62岁，平均37.8岁,病程0.5～12年，平均5.5年，不同程度鼻塞者93例，怀疑致头痛者3例，反复鼻出血者2例，伴慢性鼻炎-鼻窦炎者43例。所有患者术前行鼻内镜检查和鼻窦CT扫描重建诊断为鼻中隔偏曲。

1.2 手术方法两组手术都应用Stoze 0°鼻内镜和摄像监视系统全麻下完成。每10ml注射用0.9%氯化钠加1ml 0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，切口处注射适量0.1%肾上腺素的1%利多卡因液。

A组行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术。在鼻中隔左侧黏膜与皮肤交接处做L形切口，深达软骨膜下，软骨膜下分离，尽量分离方形软骨，向后达硬质骨，在皮肤黏膜切口后方2mm处切开软骨，在右侧软骨膜下分离对称方形软骨至硬质骨，在方形软骨前方切口尽量靠上方用小剪刀做一小楔形切口，将回旋刀从此楔形切口处进入，尽量靠近鼻顶，到达硬质骨时转向下，到达底时向前拉回旋刀，将方形软骨尽可能切除，切除后将其放入生理盐水中备用，如果有两侧黏膜破损位置相同时，可将此方形软骨修剪置入修补。分离去除鼻底及方形软骨后方的偏曲骨与软骨，鼻底偏曲骨可用凿子凿除，复位中隔黏膜检查偏曲的矫正效果，若仍有偏曲则接着分离去除偏曲软骨及骨，直到偏曲矫正满意。对合黏膜，间断缝合1～2针。鼻中隔矫正术完成后，将肥大的下鼻甲部分切除。膨胀海绵和硅胶管均匀对称填塞至两侧鼻腔，因硅胶管有一定弹性，可以根据患者情况适当剪取，改善通气。

B组行鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术。在鼻中隔左侧黏膜与皮肤交接处做L形切口，软骨膜下分离，上达鼻顶，下到鼻底，软骨膜下分离到软骨与骨连接处，继续在骨膜下向后分离，用刀沿筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处前3mm自上而下做1道划痕，在鼻中隔软骨下方转向前，在上颌骨鼻嵴和鼻中隔软骨下方交界处上3mm做1道划痕（见图1），沿划痕切开软骨，分离方形软骨后方的硬质骨，硬质骨双侧与黏骨膜分离，在硬质骨上方及下方用剪刀剪开，骨折后方连接处，尽量完整地取出此骨质，放入生理盐水备用，如果双侧黏膜破损位置相同时，修剪此骨放入修补。尽量分离软骨切口下方的对侧黏软骨膜，去除方形软骨下方的软骨，必要时凿除鼻底的骨质，去除嵴或者棘突，处理高位偏曲时，先分离好，而后用剪刀沿着要去骨上方剪开，而后折断后方去除，依骨质偏曲情况适当去除骨质，不偏曲的骨质不必过多去除。若软骨有明显偏曲，沿偏曲周围切开软骨，不分离对侧黏软骨膜。复位中隔黏膜，若不满意则继续矫正偏曲部分。黏膜切口均间断缝合1～2针。鼻中隔矫正完成后，行下鼻甲骨折外移。膨胀海绵和硅胶管均匀对称填塞两侧鼻腔。术后48h取出鼻腔填塞物，72h后使用海盐水或生理盐水冲洗鼻腔，2次/d，7d后拆除鼻中隔缝线。术后随访12～24个月。

图1 鼻腔矢状位解剖图

1.3 观察指标疗效评价：术后对患者进行随访，根据术前、术后鼻中隔偏曲矫正程度及症状改善程度进行评价。评价标准如下[3]：治愈为鼻中隔偏曲矫正满意,症状消失；好转为鼻中隔偏曲矫正满意，症状好转；无效为鼻中隔偏曲矫正不满意，症状改善不明显。治愈与好转为手术成功。并发症包括外鼻畸形、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔血肿、鼻腔黏连及鼻中隔摆动等。手术时间为从切开黏膜到缝合结束。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，比较采用t检验，计数资料用率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT结果水平位鼻窦CT示偏曲位于鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处多见，见图2箭头所示；冠状位发现偏曲位于鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴结合处多见，见图3箭头所示。

图2 鼻窦CT水平位结果

图3 鼻窦CT冠状位结果

2.2 两组手术结果比较A组手术时间为（45±9）min，B组为（34±7）min，A组手术时间长于B组，差异有统计学意义（P=0.002）。A组治愈率为88.6%（70/79），好转率为11.4%（9/79），成功率为100%；B组治愈率为84.9%（79/93），好转率为15.1%（14/93）,成功率为100%。两组治愈率与好转率比较差异无统计学意义（P=0.482）。A组鼻中隔穿孔2例（2.5%），鼻梁塌陷1例（1.3%），鼻中隔血肿2例（2.5%），鼻中隔血肿者拆线清理中隔血肿，重新使用油纱条填塞双鼻腔，48h后取出，未出现血肿；B组无并发症发生，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P=0.019）。

3 讨论

鼻中隔偏曲为耳鼻喉科常见病之一，鼻塞、鼻岀血、头痛为其主要症状。鼻中隔偏曲矫正术是通过去除偏曲部分的鼻中隔软骨或骨质来矫正鼻中隔偏曲[4]。传统鼻中隔手术是在额镜下完成，主要采用鼻中隔黏膜下切除术与鼻中隔黏膜下矫正术,但具有光线差、视野狭小、清晰度差、操作有盲区的缺点，容易撕裂黏软骨膜或黏骨膜,造成鼻中隔穿孔，鼻中隔后段或高位偏曲难以明视，导致矫正不满意，术后症状无缓解。随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下鼻中隔手术已经取替了传统的鼻中隔矫正术，但切除鼻中隔支架太多，易导致鼻尖塌陷、鞍鼻畸形、中隔黏膜摆动等。有学者提出鼻内镜下鼻中隔成形术，在保留鼻中隔支架的前提下矫正中隔，不分离对侧黏软骨膜，减少了并发症的发生[5，6]。

2009年韩德民等[2]依据鼻中隔解剖特点及其生物力学规律，提出了鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正手术。鼻部发育引起的鼻中隔偏曲是在生长发育和骨化过程中骨与骨发育不均衡或者软骨与骨之间的生长不均衡所致[1]，我们认为形成偏曲的主要位置为软骨与骨交界处或骨与骨交界处，所以解除这些地方的张力即可矫正鼻中隔偏曲。Wormald[7]描述了两线减张但是没有命名，国内也有学者做了两线减张的报道[8～10]。本研究的两线减张与此前报道的有所不同。我们做鼻中隔软骨与筛骨垂直板处切口时选择鼻中隔软骨后端与筛骨垂直板连接处骨缝前3mm，这样可以去除一部分偏曲的软骨，利于术后偏曲的矫正。我们做软骨切口时选择同时切开，避免了完成后部骨质切除后由于没有支撑切除下面一条线。鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术较鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术并发症明显减少。由于两线减张鼻中隔矫正术未分离方形软骨对称的黏软骨膜，避免了对黏软骨膜的损伤，减少了创伤和并发症，有利于术后恢复。我们处理方形软骨后方骨质时，在骨质上下用剪刀剪断，骨折后方取出，处理高位偏曲时，先分离好，而后用剪刀沿要去骨上方剪开，而后折断后方去除，避免了因牵拉导致的外鼻畸形及脑脊液鼻漏。我们对软骨的偏曲采取断而不分离，达到了矫正效果，减少了并发症，为鼻中隔提供了支撑。鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术对于变应性鼻炎患者来说，由于保留了大部分方形软骨，降低了鼻喷激素引起的鼻中隔穿孔的几率。两种术式术中都保留了较大块的软骨或骨，为术中出现鼻中隔穿孔提供了修补材料，减少了鼻中隔穿孔的发生。

本研究对鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术与两线减张鼻中隔矫正术治疗鼻中隔偏曲的疗效进行比较，发现两种术式疗效相当，能够满足鼻中隔矫正的需要，同时也能尽量保留鼻中隔的结构，鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术可以替代鼻中隔黏膜下切除术治疗鼻中隔偏曲。

本研究发现鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术较鼻中隔黏膜下切除术手术时间短。我们认为手术时间较短的主要原因为：未对方形软骨对侧进行分离，未切除方形软骨；由于鼻中隔黏膜下切除术切除方形软骨后，双侧黏软骨膜失去了支撑，容易塌陷，导致视野受限及镜头污染，增加了手术时间，而鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术保留了大部分方形软骨，对深部进行操作时，只需要用剥离子或吸引器将左侧黏软骨膜推向外侧就可以保证视野清晰，减少镜头污染，缩短手术时间；我们的两线减张与以往报道的不同，我们做软骨切口时采取了同时切开，避免了完成后部切除后由于没有支撑切除下面一条线的困难，也缩短了手术时间。填塞时，如果有黏骨膜或黏软骨膜破损可适当减少填塞物，因为鼻中隔的出血可以通过破损处引流，不会引起鼻中隔血肿，同时也能减轻患者痛苦。有研究也提出如果黏膜瓣没有破损，手术结束时在黏膜瓣底部做2～3cm水平切口，避免术后鼻中隔内积血[7]。填塞也不能压力太大，以免鼻中隔发生缺血坏死穿孔，增加患者痛苦。我们使用硅胶管及膨胀海绵填塞，硅胶管可以改善患者通气、减轻痛苦，但是硅胶管易堵需要护理。因此我们使用的是没有侧孔的硅胶管，可以减少堵塞。虽然我们填塞时尽量对称，但是由于硅胶管为圆形，中隔面无法保证对称压迫，导致有时取出填塞物后发现中隔偏曲未矫正，一般经过3～4周鼻中隔重塑能够达到理想的矫正水平。所以硅胶管的形状有待改善，比如将硅胶管制成半圆柱形。

鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术与鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术治疗鼻中隔偏曲的疗效相当，但鼻内镜下两线减张鼻中隔矫正术手术时间明显缩短，并发症明显减少，值得推广应用。