经鼻高流量湿化氧疗在老年AECOPD合并心衰患者中的应用

刘会霞，常亚潘，杜 娟

(驻马店市中心医院 河南驻马店463000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)属于老年呼吸系统常见疾病，COPD急性加重期(AECOPD)是病情进展中的重要事件，其频率与次数直接影响患者预后[1]。AECOPD反复出现可引起心功能不全，尤其诱发急性左心衰使患者病死率显著增加[2]。氧疗是AECOPD重要治疗手段，通过吸氧纠正低氧血症，减轻呼吸与心脏负荷[3]。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)是由鼻导管吸氧演变而来，可产生经温湿化处理的高流量气体，迅速改善AECOPD患者氧合指数，且具有舒适、简便的优势[4]。本研究选取我院老年AECOPD合并心衰患者150例，探讨HFNC的应用效果，以期为临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月1日～2019年12月31日我院老年AECOPD合并心衰患者150例。纳入标准：①患者符合AECOPD诊治中国专家共识(2017年更新版)[5]、中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)[6]中的诊断标准；②清醒患者；③患者及家属均知情并签署知情承诺书。排除标准：①意识障碍、焦虑、无反应患者；②气道阻塞患者；③严重呼吸衰竭患者，动脉血氧分压(PaO2)<40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>65 mm Hg；④血流动力学不稳定患者。根据治疗方案不同分为对照组和观察组各75例。对照组男58例、女17例，年龄60～80(74.01±2.86)岁；病程2～35(14.01±4.37)年；心功能分级：Ⅲ级49例，Ⅳ级26例。观察组男56例、女19例，年龄60～81(73.98±3.31)岁；病程2～35(14.12±4.81)年；心功能分级：Ⅲ级46例，Ⅳ级29例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员审核。

1.2 方法 两组均给予解除气道痉挛、控制感染、纠正水电解质和酸碱失衡、祛痰剂、营养支持等常规综合性治疗。对照组：给予传统鼻导管氧疗，氧流量维持在1～2 L/min。观察组：给予HFNC。使用Optiflow经鼻高流量湿化氧疗系统，参数：吸入氧浓度30%～50%，37 ℃、100%相对湿度气体，流量20～40 L/min，依据患者血气分析结果、临床表现调整参数。两组均对血气分析、生命体征进行密切监测，若病情恶化及时予以气管插管、机械通气治疗。①病情观察：治疗过程中除监测患者心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)等情况外，应注意观察患者精神症状、心电监护等，若出现异常及时通知医生，并及时记录生命体征等情况，为医生治疗方案调整提供参考依据。②协助患者排痰：协助患者翻身叩背，空心握拳，由外向内、从上到下进行叩击，于餐前30 min或餐后2 h进行；同时，配合吸痰、气道雾化、排痰仪等方式协助排痰，使气道保持通畅。③监测氧气温度与气道湿化情况：干冷气体可对呼吸道黏膜产生刺激作用，导致患者不适；而氧气温度过高会减弱气道黏膜上纤毛运动，引发喉痉挛、呼吸道烫伤等。护理人员需及时监察加温湿化装置的运行情况，并对气体温度及时调节、添加灭菌注射用水，防止并发症发生。④氧流量、氧浓度监测：治疗中，护理人员要时刻注意观察氧气流量表，并确保供氧浓度的稳定，并遵医嘱监测、调控氧浓度，防止长时间高浓度供氧导致呼吸抑制、肺不张等并发症发生。⑤加强面部皮肤护理：长时间鼻导管吸氧患者易发生皮肤损伤，应注意患者面部皮肤护理。注意患者是否发生皮肤过敏，出现皮肤损伤者，可适当使用药物。

1.3 观察指标 ①统计两组治疗前和治疗后2 h、12 h、24 h、48 h血气指标，包括PaO2、PaCO2、pH值。②统计两组治疗前和治疗后2 h、12 h、24 h、48 h生理指标，包括RR、HR、SpO2。③统计两组治疗前和治疗后2 h、12 h、24 h、48 h氧合指数(PaO2/FiO2)。④统计两组治疗前、治疗后48 h 左室射血分数(LVEF)。⑤统计两组治疗转归情况，包括住院时间、插管率、病死率。

2 结果

2.1 两组治疗前后血气指标比较 见表1。

表1 两组治疗前后血气指标比较

2.2 两组治疗前后生理指标比较 见表2。

表2 两组治疗前后生理指标比较

2.3 两组治疗前后PaO2/FiO2比较 见表3。

表3 两组治疗前后PaO2/FiO2比较

2.4 两组治疗前后LVEF比较 观察组治疗前LVEF(35.06±5.42)%，治疗后48 h LVEF(59.68±8.37)%；对照组治疗前LVEF(34.75±5.21)%，治疗后48 h LVEF(52.70±8.07)%。治疗前，两组LVEF比较差异无统计学意义(t=0.357，P=0.722)；治疗后48 h，观察组LVEF高于对照组(t=5.199，P<0.001)。

2.5 两组治疗转归情况比较 观察组住院时间(21.35±4.59)d，插管率2.67%(2/75)，无病死患者；对照组住院时间(28.76±6.03)d，插管率18.67%(14/75)，病死率1.33%(1/75)。观察组住院时间短于对照组(t=8.468，P<0.001)，插管率低于对照组(χ2=10.075，P=0.002)；两组病死率比较差异无统计学意义(P=1.000)。

3 讨论

COPD以不完全可逆的气流受限为主要特征，AECOPD患者气道阻力进一步加重，且合并感染的同时常伴心衰，二者相互影响，可迅速引发呼吸衰竭而危及生命安全[7]。机械通气治疗是AECOPD患者的重要治疗手段，可有效纠正缺氧及CO2潴留，减少其他脏器损害[8]。有研究证实，机械通气可使急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性发作患者ICU停留时间显著延长，且易引发下呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎[9]。

氧疗是一种通过吸入氧气纠正缺氧的治疗方法，传统经鼻导管吸氧较轻便、舒适，但对于氧浓度无法有效调节，且未对氧气进行温湿化处理，一旦氧流量>6 L/min，其产生的干冷高流通气体易造成额窦疼痛、鼻腔黏膜干燥等不适感，若限制氧流量对吸入氧浓度可产生直接影响，故对AECOPD患者肺功能的辅助作用不够突出[10]。HFNC由高流量输出装置、鼻塞系统与专业加温加湿系统组成，可提供介于21%～100%的恒定氧浓度，温度达37 ℃，相对湿度100%，流量可达 6 L/min，与传统氧疗方式相比，舒适、有效，且依从性较好，现阶段已成为成人急性呼吸衰竭等疾病的重要选择之一[11]。相关研究指出，HFNC可增加恒定氧浓度，减少鼻咽部解剖无效腔，同时产生低水平气道内正压，提高呼气末容积，对气道黏膜产生保护，达到改善黏膜纤毛的清理能力、促进痰液排出的效果，还有助于降低上呼吸道气道阻力，增强肺顺应性及气传导性，减少机体代谢及呼吸功，纠正呼吸肌疲劳[12]。本研究结果显示，治疗后12 h、24 h、48 h观察组PaO2、PaCO2、pH值、RR、HR、SpO2改善情况均优于对照组(P<0.01)。提示HFNC应用于老年AECOPD合并心衰患者，可基本纠正高碳酸血症，改善pH值与氧合指数，缓解呼吸困难。同时，治疗后48 h，观察组LVEF高于对照组(P<0.01)，住院时间短于对照组(P<0.01)，插管率低于对照组(P<0.01)。提示HFNC对老年AECOPD合并心衰患者早期应用，可降低呼吸功耗和气管插管率，降低心脏、呼吸负荷，改善心功能与血气指标，缩短住院时间。尽管HFNC可取得较理想疗效，但部分患者仍需行有创机械通气治疗，故实际实施过程中需对患者反应密切进行观察，及时调整治疗方法，防止贻误气管插管时机。

综上所述，HFNC应用于老年AECOPD合并心衰患者中，可纠正高碳酸血症，改善pH值与氧合指数，缓解呼吸困难，改善心功能，降低气管插管率，缩短住院时间。我们认为，HFNC作为一种新型氧疗措施，可在一定程度上替代无创通气等传统氧疗方式，具有广泛应用前景。