集束化护理管理防控新生儿脑积水Ommaya囊植入引流术后感染、出血的效果

肖礼花，肖艾青，曹 敏，汤 芳，张 帆

(湖南省儿童医院 湖南长沙410007)

Ommaya囊植入引流术能够引流脑脊液，具有连续放液功效，有效缓解脑脊液吸收障碍，是近年来应用于新生儿脑积水治疗的一种简便、风险小、疗效可靠的引流技术[1]。新生儿脑积水主要以脑脊液循环障碍、脑室扩大、颅内压升高为主要症状，患儿多存在头围及前囟进行性增大、吮吸反应差等，甚至可能伴发抽搐及激惹表现[2]。同时，新生儿置管引流患儿多处于免疫力低、感染风险较高的状态[3]。围术期护理措施的有效性直接影响Ommaya囊植入引流术后并发症及治疗效果[4]。本研究对40例新生儿脑积水行Ommaya囊植入引流术患儿实施集束化护理管理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年4月1日～2020年5月31日收治的80例新生儿脑积水行全麻下Ommaya囊植入引流术患儿，行脑室前角置管[5-6]。纳入标准：经CT/MRI报告或颅脑超声确诊存在脑积水，伴发头颅异常增大；符合Ommaya囊植入引流术治疗体征[5]；出生日龄≤28 d。排除标准：伴严重血管畸形患儿；家属拒绝参与本研究者。将2016年4月1日～2018年5月31日40例患儿纳入对照组，男32例，女8例；出生日龄0.25～37 d，中位日龄15 d；早产儿35例，足月5例；出生体重(1770.27±518.20)g，入院体重(1854.00±424.60)g；入院囟门饱满27例，平软13例；入院头围(31.47±2.73)cm；颅内出血合并脑积水27例，先天性脑积水10例，化脓性脑膜炎伴发脑积水3例。将2018年6月1日～2020年5月31日40例患儿纳入观察组，男31例，女9例；出生日龄0.25～38 d，中位日龄16 d；早产儿36例，足月4例；出生体重(1762.37±520.17)g，入院体重(1850.54±423.57)g；入院囟门饱满26例，平软14例；入院头围(32.37±2.69)cm；颅内出血合并脑积水28例，先天性脑积水9例，化脓性脑膜炎伴发脑积水3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审议并批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予新生儿常规护理及置管引流管理。术前严密观察患儿病情、神志、生命体征，遵医嘱执行脱水、补液治疗，术前进行手术区域皮肤准备，对头皮手术切口处行皮肤标记，术前1 d常规饮食，注意患儿营养状况，合理喂养。术中严格无菌操作，维持引流管通畅，有效固定引流管，防止引流管脱出，连接处严格消毒，以无菌纱布包裹。术后去枕平卧，抬高床头15°～30°。术后定时检查Ommaya囊储液囊位置、植入区域头皮张力及皮肤颜色变化，必要时尽快通知医生。密切观察新生儿的生命体征变化，每日监测头围等，引流时注意脑脊液引流速度、量，避免引流液过多导致低颅压症状，过快造成硬膜外或硬膜下血肿。

1.2.2 观察组 采用集束化护理管理。①成立Ommaya囊集束化护理管理小组。由护士长担任组长，1名高年资医师和5名高年资护士组成，收集既往收治脑积水行Ommaya囊植入术新生儿临床资料，回顾性分析新生儿Ommaya囊植入术护理过程存在的问题，查找相关Ommaya囊术护理常规、文献资料，咨询相关护理领域专家，结合神经外科专科医生意见，建立护理共识，构建护理措施合集，制定护理干预计划，确定集束化护理方案后经护士长审核通过后实施，对科室所有责任护士规范化护理培训，制定考核制度，考核内容包括脑积水及Ommaya囊相关知识、病情观察、护理要点及并发症应急预案和护理操作，合格者才能进行临床护理。②体位管理。术前予斜坡位，头偏向一侧，轻中度脑积水可抬高床头15°～30°，重度脑积水可抬高床头30°～45°，以利于头部静脉回流。保持病房安静，避免强光刺激，集中护理操作，动作轻柔，减少搬动头部，避免哭吵，及时安抚。术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，6 h后尽量保持15°～30°斜坡卧位，避免体位突然改变，每2～3 h更换体位1次，避免长时间压迫手术部位及储液囊部位，出现头皮溃疡至储液囊外露。每次释放脑脊液结束后，仍需要平卧6 h，防止出现低颅压综合征。③喂养管理。提倡全程母乳喂养，病情危重者及经口喂养吸允欠佳患儿可采用胃管喂养；经口喂养选择合适奶嘴和温度，喂奶时密切观察患儿生命体征，如果出现呼吸急促、血氧饱和度下降85%以下及唇周有发绀现象，遵医嘱予以氧气吸入；经胃管喂养，胃管选择合适型号，每次鼻饲前检查胃管完整、标识醒目有效期，确认胃管在胃内，回抽胃管观察胃内情况，鼻饲时缓慢推注并观察患儿有无呕吐及不适，鼻饲后用2 ml温开水脉冲式冲封管；保证营养摄入，经口喂养热卡不足部分由胃肠外营养供给。确认手术时间，术前禁饮食4～6 h，母乳喂养禁4 h，配方奶喂养禁6 h；禁饮食期间遵医嘱予以维持液或静脉营养液静脉补液，监测血糖以防低血糖发生。术后遵医嘱禁饮食6 h，6 h后喂奶，对于吸吮欠佳者选择经口+鼻饲喂养，避免吮奶过度用力造成头部颅内压波动过大而出血，少量多餐，必要时给予鼻饲并结合袋鼠式护理[7]。④感染防控。防控交叉感染预防，床头挂醒目床头牌，实行保护性隔离，主管医生和责任护士专人护理，每日做好床单位清洁消毒，所有用物尽量使用一次性物品或专人专用，避免交叉感染。尽量减少侵入性操作的频率，有计划地使用静脉，避免头部穿刺，静脉穿刺由高年资护士操作，保证静脉穿刺成功率，穿刺困难或静脉输液时间长患儿推荐使用PICC置管。Ommaya囊反复穿刺时应注意更换穿刺部位，避免在同一部位进针，引起局部脑脊液外漏。更换引流装置，严格无菌操作技术，先夹毕引流管，取出蝴蝶针，用无菌棉球轻压穿刺处3～5 min,首先用新开茂康皮肤消毒液以穿刺点为中心向外周螺旋式消毒2遍清洁皮肤，再用新开复合碘皮肤消毒液在穿刺处皮肤同样方式消毒2次，消毒面积直径>8 cm，自然待干，保持穿刺处最大无菌屏障。操作者带无菌手套重新安置引流装置，更换后予无菌纱布或无菌薄膜敷贴覆盖Ommaya囊及蝴蝶针，护理时动作轻柔，避免牵拉脑室内引流管。⑤Ommaya囊维护管理。抽取脑液时严格无菌操作，操作者带无菌手套用5.5号头皮针连接10～20 ml无菌注射器，在头皮外以45°穿Ommaya囊顶端，有落空感后停止进针，开始缓慢回抽脑脊液，时间在10 min以上。遵医嘱根据患儿前囟、头围变化及Ommaya囊的饱满程度抽取相应的量，一次性放量10 ml/kg，1～2次/d，脑脊液回抽不超20～25 ml/次，以免颅内压波动过大，引起颅内出血。抽完脑液后用无菌棉球轻压穿刺处3～5 min,再用复合碘消毒液消毒穿刺处皮肤2次待干，用无菌纱布覆盖Ommaya囊。取出Ommaya囊后要严密观察神志、瞳孔、生命体征、肌张力，有无头痛、呕吐等颅内压变化，做好术后切口护理，若切口处有脑脊液漏出，应及时通知医生处理，以免引起颅内感染。⑥脑室外引流并发症预防管理。引流不通畅：因颅压偏低而导致引流不通畅者给予暂不引流、去枕平卧、适当补液等对症处理；因引流管在脑室内盘曲成角，CT或X线检查确定，确定后手术重新调整；因管口贴附于脑室壁，可变动头部位置，使管口离开室壁；若引流管被小血块、挫碎的脑组织、脓栓阻塞，可在严格消毒后用10～20 ml无菌注射器连接7号头皮针穿刺Ommaya囊并向外抽吸，切不可注入0.9%氯化钠注射液冲洗，反复无效时重新手术更换Ommaya囊装置。②脑室外引流装置脱出预防措施：对烦躁不安患儿应适当约束或镇静，注意妥善固定管道，标记醒目标识，一旦脱出，严禁将引流装置重插回Ommaya囊内，应及时用无菌纱块覆盖切口并立即通知医生。

1.3 观察指标 采集两组患儿术后3个月内出现颅内感染、导管相关血流感染(CRBSI)[8]、头皮感染、Ommaya囊堵塞发生率以及颅内出血、硬膜下血肿、头皮血肿、Ommaya囊漏液、脑室外引流装置脱落发生率。

2 结果

2.1 两组患儿术后感染发生率比较 见表1。

表1 两组患儿术后感染发生率比较(例)

2.2 两组患儿术后出血发生率比较 见表2。

表2 两组患儿术后出血发生率比较(例)

2.3 两组患儿Ommaya囊植入引流术相关不良事件发生率比较 见表3。

表3 两组患儿Ommaya囊植入引流术相关不良事件发生率比较(例)

3 讨论

Ommaya囊植入引流术作为新生儿脑积水的新型治疗方法，与传统脑室外引流术相比，感染风险更低，对新生儿的刺激及颅脑组织损伤程度轻。新生儿脑积水行Ommaya囊植入引流术后最常见颅内感染、颅内出血、CRBSI、硬膜下血肿、头皮血肿、头皮感染、Ommaya囊堵塞、Ommaya囊漏液、外引流装置脱落等多种并发症。颅内感染主要原因有无菌引流管选择，引流管留置时间，引流管皮下隧道是否建立及长度，反复穿刺Ommaya囊抽吸脑脊液频率数，持续引流装置系统密闭性；医护人员专业知识及经验缺乏护理工作未到位，无菌操作不规范，未建立最大无菌屏障，操作不熟练，消毒区域暴露时间过长，手卫生未到位；新生儿头皮薄，免疫力低，抗感染能力差等。颅内出血主要原因有术中插入引流管因操作者方法不当损伤小血管引起出血；拔除引流管时，因导管和包膜摩擦引起出血；手术中皮下止血不彻底形成血肿；在释放颅内压力抽吸脑脊液、脑室外间歇或持续引流期间，因引流速度过快或引流量过多，造成颅内压力骤然改变引起脑室内出血及硬膜下血肿等相关。

集束化护理管理采用以循证医学理论为基础的预防管理，促进医护人员护理服务及护理结局优化[9]。本研究应用集束化护理管理是将与感染及出血相对应的护理措施捆绑成一个集束，在相同时间、相同环境下加以实施的目标明确且具有序贯性的护理管理方案。实施集束化护理管理前由于护理人员对Ommaya囊植入引流术的并发症认知不足，如术前缺乏体位管理，影响头部静脉回流，增加术后颅内压升高和出血风险[10]。同时，感染防控措施主要局限在手术操作期间，术前及术后干预措施缺乏系统性，增加患儿术后感染风险[11]。因此，改变原有的护理策略，能够促进术后并发症发生风险下降。集束化护理管理系统性强，感染及出血防控效果显著。在脑积水新生儿行Ommaya囊植入引流术期间，在基础护理基础上注重Ommaya囊局部感染、出血及引流的护理，分别从术前、术后、引流液管理3个方面加以干预，体位管理首先依据患儿的脑积水情况针对性选择体位，预防头部静脉回流受阻，术后去枕平卧，固定体位可降低头皮溃疡及储液囊外露症状，放液后平卧6 h可避免低颅压综合征[12]。喂养管理是以全程母乳喂养为主的营养干预措施，必要时给予鼻饲，有利于患儿维持较好的营养水平，避免患儿免疫功能受营养水平影响而下降[13]。感染防控措施是针对术后感染的重点措施，通过交叉感染预防及有效更换引流装置双管齐下，有效降低感染发生风险，这一结果与闫晶等[14]研究结果相似。而Ommaya囊维护管理是以降低术后出血、血肿为主的重点措施，术中严格无菌措施，同时注意脑脊液抽吸速度、引流量等，有效避免颅内出血风险。另一方面，通过脑室外引流并发症预防管理措施，有效保证引流液通畅、避免引流装置脱出。研究认为，穿刺深度不当、穿刺部位不当、Ommaya囊引流管受压、Ommaya囊引流管堵塞、外引流装置脱落是Ommaya囊引流术的主要不良事件[15]。

本研究结果显示，观察组患儿术后感染发生率、出血发生率、Ommaya囊植入引流术相关不良事件发生率均低于对照组(P<0.05)，表明集束化护理管理应用于新生儿脑积水Ommaya囊植入引流术治疗过程中，能够降低术后感染及出血风险，减少术后Ommaya囊相关不良事件发生，值得临床推广。