不同手术入路对近端胃切除术治疗Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌的效果对比

文增瑞，姜鑫，孙翔翔，吴显宁，解明然，徐美青

安徽医科大学附属省立医院胸外科，合肥 230001

食管胃结合部腺癌(AEG)是指位于食管和胃解剖交界处，即食管胃结合部(EGJ)上下5 cm范围的一种特殊的消化道恶性肿瘤。近年来，AEG在全球的发病率呈逐渐升高的趋势[1]。目前AEG常用德国学者Siewert等在1987年提出的Siewert分型，其根据肿瘤中心与EGJ的位置分为以下3种类型：Siewert Ⅰ型，肿瘤中心位于EGJ近端1～5 cm范围内并向下累及EGJ；Siewert Ⅱ型，肿瘤中心位于EGJ近端1 cm至远端2 cm范围内并累及EGJ；Siewert Ⅲ型，肿瘤中心位于EGJ远端2～5 cm范围内并向上累及EGJ[2]。AEG的首选治疗是手术切除，Siewert Ⅰ型和Ⅲ型手术方式在临床上达成一致，但Ⅱ型存在争议[3]。日本Mine等[4]的一项多中心回顾性研究认为EGJ到肿瘤远端距离≤30 mm的Siewert Ⅱ型AEG只需行近端胃切除术。而选择何种入路，目前尚未达成统一意见，与手术切除的病灶范围、区域淋巴结清扫范围及术后并发症、生活质量有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年9月至2017年12月于安徽省立医院行近端胃切除术的Siewert Ⅱ型AEG患者。根据入路方式分为经胸组48例(男39例，女9例)和经腹组27例(男23例，女4例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)行近端胃切除术，术后病理诊断为T1b—T3期及部分肿瘤可切除的T4a期的Siewert Ⅱ型AEG患者；(2)术前检查及术中探查均未提示肿瘤远处转移，分期为M0；(3)行根治性切除，且术后病理学检查证实为R0切除；(4)临床资料完整。排除标准：(1)Siewert Ⅰ型或Ⅲ型AEG患者；(2)术后病理为鳞癌、内分泌肿瘤、小细胞癌、良性肿瘤等非腺癌患者；(3)既往有肿瘤病史或合并其他原发恶性肿瘤；(4)有严重心肺功能肝肾功能不全的患者；(5)术前行新辅助治疗的患者；(6)因消化道出血、梗阻等肿瘤并发症行急诊手术的患者；(7)姑息性切除或多脏器联合切除，术后病理学检查为非R0切除。

1.3 术前检查 所有患者术前均行胃镜或超声内镜检查明确病理学诊断，并于术前接受血常规、生化、凝血项、感染性疾病筛查等常规血液学检查，心电图、肺功能、心脏彩色多普勒超声等检查排除手术禁忌证，行消化道造影、胸部+上腹部计算机断层扫描(CT)评估肿瘤情况。必要时加做头颅CT或磁共振检查(MRI)、骨扫描、PET-CT等检查排除出现远端转移的患者。若患者存在合并症，术前应积极处理。

1.4 手术方法 经胸入路采用左胸部切口，行食管下段+近端胃切除，食管旁、纵隔淋巴结清扫，再打开膈肌行胃周淋巴结清扫，清扫完成后将远端残胃制作成管状胃，上提至纵隔与食管吻合完成消化道重建。经腹入路采用上腹部正中切口，切除近端约占1/2至2/3胃组织，将食管与残胃直接吻合，并完成D1淋巴结清扫，根据术中情况决定是否行下纵隔淋巴结清扫。

1.5 数据资料收集 收集患者临床病理特征、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床时间、术后住院时间、住院总费用及术后并发症资料。通过面访或者电话随访进行生活质量评估。采用生命质量测定量表(QLQ-C30)和食管胃结合部癌专用量表(QLQ-OG25)，测评时间点为术前1周，术后1、3、6月，评分按EORCT手册进行计算，并对生命质量得分情况绘制折线图。此外，对患者的生存状态、术后恢复及治疗情况进行随访,随访时间为36个月。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组患者在性别，年龄，肿瘤的大小、分化程度，术后放化疗及TNM分期方面差异均无统计学意义(P> 0.05)。在淋巴结清扫方面，经胸入路清扫胸腔淋巴结更具有优势(P=0.016)，经腹入路清扫腹腔淋巴结更彻底(P=0.006)；两组患者淋巴结阳性率差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者围手术期资料比较 两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P> 0.05)。经腹组在术后3 d引流量、7 d引流量、总引流量、术后下床时间、术后住院时间、住院总费用低于经胸组，差异有统计学意义(P< 0.001)。见表2。

表2 两组患者围术期资料比较

2.3 两组患者术后并发症比较 全组患者手术顺利，无围手术期死亡病例，所有患者均医嘱出院。两组患者术后单个并发症差异无统计学意义(P> 0.05)。经胸组肺部并发症(肺部感染、肺不张、胸腔积液)发生率高于经腹组，差异有统计学意义(P=0.038)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)]

2.4 两组患者生存率比较 全组75例患者，随访过程中10例患者失访，但75例全都纳入研究。经胸组有38例患者术后常规行放化疗，经腹组有20例患者术后常规行放化疗，两组差异无统计学意义(P=0.613)。经胸组1年生存率83.3%，3年生存率为43.7%；经腹组1年生存率74.1%，3年生存率37.0%。图1所示为两组患者的Kaplan-Meier生存曲线，早期两组的生存曲线有相互交错的部分，随着生存时间延长，略现差异，但未见明显分离趋势。单纯从生存曲线及生存率可见经腹组在术后整体生存时间上略有优势，但经Log-Rank检验表明，两组的1年生存率、3年生存率及总体平均生存期差异无统计学意义(P=0.364)。

注：两组的1年生存率、3年生存率及总体平均生存期差异无统计学意义(P=0.364)图1 两组生存分析曲线

2.5 两组生活质量比较 本研究生活质量评分调查方面，共获得完整的随访资料70例，5例因死亡、拒绝随访或失访未完成。功能领域和总体健康状况领域得分越高代表该功能越好，症状领域得分越高表明症状或问题越多。在功能性指标方面，两组患者术后总体健康状态、躯体功能、情绪功能、社会功能均较术前减低，其中经腹组下降更为明显，两组患者术后1、3、6月评分差异均有统计学意义(P< 0.05)；两组患者在角色功能和认知功能上较术前降低，但差异无统计学意义(P> 0.05)。在症状指标方面，经腹组术后恶心呕吐、食欲减退、反流方面均较术前升高，两组得分差异具有统计学意义(P< 0.05)；经胸组疼痛较术前提高，两组得分差异具有统计学意义(P< 0.05)；两组患者术后在疲倦、气促、失眠、便秘、腹泻、经济困难方面均较术前提高，但得分差异无统计学意义(P> 0.05)。随着时间进展，两组患者各项指标得分均逐渐恢复术前水平。见表4。

表4 两组患者各个时间点生活质量评分的比较分)

3 讨论

近年来，AEG的发病率逐渐升高，对疾病的流行病学、生理病理、诊疗等相关研究进展较快。Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG的治疗日益成熟，达成共识，而Siewert Ⅱ型AEG的入路方式一直是争论的焦点。无论选择经胸还是经腹入路，都是为了根治性切除肿瘤、降低手术创伤、减少手术并发症、延长生存期以及提高生活质量。

肿瘤的完全剥离、充足的切缘及规范的淋巴结清扫是根治性切除的保证，与预后密切相关。日本的一项回顾性研究[5]收集了1993—2008年107例Siewert Ⅱ型AEG行根治性切除术的患者，多因素分析结果提示纵隔淋巴结转移是独立的预后因素，而纵隔淋巴结转移的危险因素为食管浸润长度和肿瘤病理分级，这与ZHANG等[6]的研究一致。第8版NCCN食管和食管胃结合部腺癌指南中，建议淋巴结清扫数目≥15枚，会获得更好的预后。本研究中经胸入路清扫胸腔淋巴结数及淋巴结总数大于经腹组，差异有统计学意义。经胸入路视野开阔，操作空间较大，有利于食管的切除和纵隔淋巴结的清扫。对于侵犯广、浸润深、分化低的肿瘤，术中冰冻切片检查可降低食管切缘阳性率，食管肿瘤边缘切除更加完整，周围组织淋巴结清扫更加彻底，具有更高的安全性。

Siewert Ⅱ型AEG也存在腹腔淋巴结转移，Feith等[7]对Ⅱ型AEG淋巴结转移率做了统计，胃小弯侧淋巴结66%，胃左动脉、脾动脉及腹腔干淋巴结为25%。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)》[8]中指出Siewert Ⅱ型AEG行近端胃切除术应D1/D1+淋巴结清扫，同时要结合肿瘤中心的位置和分期个性化清扫。经腹入路对腹腔淋巴结的清扫具有优势，同时可通过膈肌食管裂孔完成下纵隔淋巴结的处理，但对中、上纵隔淋巴结处理难度仍较大[9-10]。近端胃切除术治疗Siewert Ⅱ型AEG两组各有优劣，随着胸腹联合两切口的应用，入路方式有着更多元化的选择。

减少围手术期并发症可以加速患者的快速康复。本研究中经胸组术后引流量、肺部相关并发症、术后下床时间、术后平均住院日及住院总费用多于经腹组，差异有统计学意义。经胸入路，需要在麻醉科的双腔单肺通气下进行，纵然没有损伤肺组织，但打开了肋间组织，损伤了胸膜，破坏了胸腔的原始状态，肺顺应性改变，表面活性物质减少，肺泡表面张力升高，不利于肺的复张[11]。而肺部感染、胸腔积液、肺不张等肺部并发症的发生，导致拔管时间、术后下床时间延迟、术后住院时间延长，增加住院总费用。但随着微创术式的开展，对解剖更精细化，减少手术损伤，加快了患者术后的恢复时间。

本研究对70例有完整资料的患者在术前1周和术后1、3、6月进行生活质量问卷调查，评分后发现患者的生活质量有明显下降。近端胃切除术切除部分消化道器官并对其进行重建，导致消化功能降低，患者术后不良症状明显，生活质量下降。此外，确诊肿瘤对患者存在心理打击，身份角色的转变对心理造成极大的创伤，影响患者的认知、情绪和社会功能[12]。本研究中两组患者术后生活质量下降，与疾病对身体的创伤、心理的打击有关。

近端胃切除术后，患者反酸烧心、恶心呕吐、消化功能减退等症状突出[13-14]。Shen等[15]比较研究发现管胃吻合在反酸、恶心呕吐、情绪功能等领域优于传统食管残胃吻合，术后1年、术后2年生命质量更高，本研究与上述报道一致。经胸组常切除胃小弯及胃体、胃底大部分胃组织，残留胃壁细胞更少，胃酸分泌大大减少，可以有效缓解反流症状[16]。制作的管状胃在胸腔，受呼吸运动和心脏节律性搏动影响有利于胃的排空，具有一定抗反流作用[17]。反酸是患者的主观症状，服用药物可改善反酸症状，个体化差异大，因此采用CT、24 h食管PH测定及内窥镜等检查，明确反流性食管炎的临床诊断，更具有说服力。经腹组患者术后疼痛较经胸组明显减轻，差异有统计学意义。经胸入路切开肋间肌肉，术中使用胸撑等器械压迫到肋间神经，疼痛较开腹手术明显。部分患者出现远期疼痛，术后数月时间仍有疼痛感觉，与肋间神经损伤有关。

综上所述，Siewert Ⅱ型AEG的特殊性，应根据患者术前的内镜检查、术中情况以及术后综合疗效进行个性化的治疗。选择Siewert Ⅱ型患者手术入路时，经胸入路行近端胃切除术，食管肿瘤切除更加完整，胸腔淋巴结清扫更加彻底，且患者术后总体生活质量良好；而经腹行近端胃切除术创伤较小，术后并发症较轻，对腹腔淋巴结的清扫更具优势。本研究为回顾性研究，病例数量较少、围手术期并发症等病例资料统计不全，统计结果研究存在一定偏倚。而生活质量等指标具有较强的主观性，缺乏量化指标统一评判的标准，可对研究结果造成影响。在后续研究中，我们将尽可能行前瞻性研究，扩大病例统计数，并统一量化标准，以期更准确的研究结果。