家庭医生团队应用二元应对干预2型糖尿病患者的研究〔1〕

吕志国，温美兰，余永超，胡燕萍，刘琼利

(东莞市厚街镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523945)

糖尿病是一种终身性慢性疾病，随着人们饮食习惯和生活方式的改变，糖尿病患病率不断升高[1]。家庭成员特别是配偶的照护对糖尿病患者的恢复具有重要意义。二元应对是指患者及其配偶在应对压力事件时所作出的共同反应或者应对决策[2]。本研究以家庭医生团队为主导，将2型糖尿病(T2DM)患者及配偶作为整体，帮助2型糖尿病患者及配偶有效识别日常不良应激反应、提高二元应对技能、减轻二元压力感知，以期提高T2DM患者家庭关系满意度，建立积极正常的T2DM社会家庭支持方式，进而减轻T2DM患者焦虑、抑郁现状，提高T2DM患者自我效能和服药依从性，更好地控制患者血糖水平，减少其并发症发生。本研究从家庭医生团队视角出发实施二元应对干预，关注糖尿病患者整体医疗服务结局及糖尿病患者家庭患病后的生活方式，帮助糖尿病患者及配偶维持最佳日常生活状态，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2019年1月—2019年12月在多个社区辖区范围内已确诊的2型糖尿病患者120 例为研究对象，并根据在社区就诊顺序，随机分为对照组和观察组，每组60 例。对照组男39 例，女21 例，年龄(56.09±7.39) 岁；病程(8.90±2.40) 年；合并高血脂10 例，高血压16 例；初中及以下20 例，高中或中专26 例，大专及以上14 例。配偶一般资料：男21 例，女39 例；年龄(54.12±7.59) 岁；初中19 例，高中或中专27 例，大专及以上14 例。观察组男37 例，女23 例，年龄(56.23±7.42) 岁；病程(8.60±2.29) 年；合并高血脂12 例，高血压15 例；初中及以下18 例，高中或中专25 例，大专及以上17 例。配偶一般资料：男23 例，女37 例；年龄(54.36±7.39) 岁；初中21 例，高中或中专28 例，大专及以上11 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合糖尿病相关诊断标准；自愿参与本研究。排除标准：合并心肾肝等重要脏器疾病者；孕妇或者哺乳期妇女；意识不清楚或患有精神疾病者。配偶纳入标准：对本研究知情同意，自愿参与；具有初中以上文化水平。配偶排除标准：有认知障碍者；自身患有严重疾病者。

1.3 方法

对照组采用社区常规糖尿病干预模式，即对糖尿病患者建立慢性病资料档案；家庭医生团队给予患者面对面健康宣教。对已确诊的2型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访，每年进行1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合，根据评估结果进行分类干预。宣教内容主要包括：给患者发放健康手册、用药指导、运动指导、饮食指导，在面对面宣教结束后发放纸质版宣教资料；不定期举办“健康宣讲进社区”活动，并采用电话形式进行通知；为2型糖尿病患者建立慢性病资料档案，便于随访追踪。不对患者配偶进行任何干预。观察组患者在常规社区干预基础上进行家庭医生二元应对干预，具体如下。

1.3.1 二元压力感知评估

采用压力感知量表(PSS)对糖尿病患者及配偶进行压力感知评估，了解、关注二元压力感知现状。免费发放自行录制光碟《正念减压跟我做》，指导患者及配偶共同进行正念减压训练，每周1～2 次，每次20～30 min。

1.3.2 不良应激反应识别

请糖尿病患者及配偶分别陈述3～5 件生活中经常发生的、与对方相关的“不愉快”事件，一名社区医生或护士及一名心理医生在场聆听，并在征得当事人同意的前提下进行笔录。通过现场陈述及笔录帮助糖尿病患者及配偶识别不良应激反应，并指导有效回避不良应激反应的技巧。当一方情绪波动时，另一方可采用倾听、注视进行冲突回避。

1.3.3 提高二元应对技能

将糖尿病患者及其配偶均纳入健康宣教对象，提供面对面宣教1次，内容包括饮食、药物、血糖监控、运动等相关内容，并通过手机微信推送宣教视频(每月推送2 个不同主题宣教内容)，如《胰岛素注射部位正确选择》《健康饮食，今天吃什么？》等，指导患者与配偶共同观看，并鼓励进行相关讨论(例如煎鱼与蒸鱼哪种烹调方法更健康？火龙果与苹果哪种水果含糖更低？)；支持糖尿病患者及配偶同食同饮，减少患者因外界刺激对于甜食的渴望感；帮助糖尿病患者制订运动计划，鼓励配偶参与，并一起制订奖惩方法(例如，周运动达标则共同享用一顿渴望已久的“大餐”或安排一次旅行等)，彼此进行鼓励；要求糖尿病患者隔日测量、记录空腹及餐后2 h血糖值，并绘制月变化曲线(曲线绘制表由家庭医生团队统一发放)，指导患者与配偶共同讨论近期饮食、运动与血糖变化的相关性。此方案由家庭医生团队跟踪，并由经过统一规范化培训的家庭医生团队在建档后的1，3，6，12 个月分期电话或微信视频随访。

1.4 观察指标

应对能力：分别在干预前和干预6 个月后，采用PSS表[3]对干预实施1 年后两组患者及配偶压力感知进行评价，量表包括正向、负向感受两部分，每部分包括7 个条目，采用liter5点分级法将“从不、偶尔、有时、常常、总是”赋0～4 分。正向条目正向计分，负向条目反向计分。各维度分数越低，说明所测对象感受的压力程度越低。家庭功能[4]：分别在干预前和干预6 个月后，采用家庭亲密度和适应性量表评价家庭功能，该量表包括亲密度和适应性两个维度，维度得分越高，说明患者家庭亲密度或者适应性越好。比较两组患者干预后3，6，9，12 个月的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血糖控制水平比较

两组干预前FBG，2 h PG和HbA1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后3，6，9，12个月，观察组患者的FBG，2 h PG和HbA1c水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者干预前后血糖控制水平变化

2.2 两组患者及配偶应对能力比较

干预前，两组患者及配偶压力应对评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6 个月后，两组患者及配偶压力应对评分降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者及配偶应对能力比较分

2.3 两组患者及配偶家庭功能比较

干预前，两组患者及配偶亲密度和适应性评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者及配偶亲密度和适应性评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者及配偶家庭功能比较分

3 讨 论

糖尿病患者由于需要长期居家治疗，其配偶作为家庭主要照护成员可以给患者提供良好的安慰、帮助，对患者血糖的控制、并发症的预防等具有重要意义[5]。同时，由于长期治疗，给患者配偶也带来较大压力，因此配偶难免也会存在不同程度的应激反应。二元应对应用于众多疾病干预中，强调疾病管理是一种二元现象，侧重于将患者和配偶作为一个共同应对压力事件的整体，体现了互惠性，可以改善压力感知[6]。以上研究干预的实施者为心理咨询师或治疗师，以心理干预为二元应对干预重点[7]。首次采用二元应对方案对2型糖尿病患者及配偶进行干预，帮助2型糖尿病患者及配偶及时适应、调整患病后的生活方式，维持最佳日常生活状态；从社会家庭支持的全新角度关注2型糖尿病患者的整体医疗服务结局，并让2型糖尿病患者从中获利。本研究中，干预3，6，9和12 个月后，观察组患者的FBG，2 h PG和HbA1c水平明显低于对照组(P<0.05)，亦充分论证了此观点。本研究中，观察组患者及其配偶的应对能力明显高于对照组，说明二元应对可以提高患者及其配偶的应对能力，从而提高疾病治疗效果。在疾病治疗过程中，配偶是患者的精神支柱，可以给患者陪伴、倾听、鼓励，从而缓解患者的负性情绪，增强其面对压力的信心，进而提高了应对能力。在与疾病抗争的过程中，由于对配偶的信任，患者可以积极配合治疗、饮食、运动等，在轻松、愉悦的环境中进行治疗，积极面对疾病而产生的压力[8]。另外，本研究中，观察组患者及其配偶的家庭功能也明显高于对照组，提示家庭医生团队应用二元应进行干预，可以改善患者及其配偶的亲密度和适应性。家庭医生团队应用二元应对干预可以重建夫妻双方的内稳定状态，满足彼此之间爱与归属感的需求，通过倾诉相互影响，增强信任感和安全感，改善夫妻之间的亲密关系[9]。适应性是家庭成员在面对困难和问题时彼此之间发生相应改变的能力。家庭医生团队应用二元应对干预进行指导，夫妻双方彼此之间相互影响、鼓励，降低了二者的心理压力，增强共鸣，从而改善家庭成员之间的适应性。

综上所述，家庭医生采用二元应对干预糖尿病患者的治疗，可以提高患者及其配偶的应对能力，改善二者的亲密关系，加强适应性，是糖尿病患者居家治疗较好的干预措施。